2019年6月15日,龙华街道花半里14栋4楼施工工地发生一起装修工人高处坠落事故，造成1人死亡。根据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）和《龙华区生产安全事故调查处理工作规则》（深龙华府办〔2017〕9号）的规定，龙华区人民政府成立了由区安委办牵头，区住房和建设局、应急管理局、群团工作部（工会）、规划土地监察局、龙华公安分局、龙华街道办事处等单位相关人员组成的事故调查组，并邀请区监委派人参加，开展事故调查处理工作。事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘查、调查取证、综合分析，查明了事故发生的经过、原因、应急处置、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故的性质和责任，提出了有关责任单位和责任人员的处理建议。同时，针对事故原因及暴露出来的突出问题，提出了事故防范措施建议。
现调查组对本起事故调查完毕，公布事故调查报告如下：
一、基本情况
（一）涉事装修工程概况
涉事工程位于龙华街道花半里14栋4楼，该物业1-3层已取得相关产权证明，第4层无合法手续，属历史遗留问题。涉事装修工程为小牛办公空间室内装修工程，装修合同金额为25万元，建筑面积为1900平方米，工程内容包括隔墙砌筑、天窗玻璃、雨棚玻璃安装等。截至6月15日事故发生时，涉事装修工程的天窗玻璃安装基本完成。
（二）有关单位概况
1.深圳市鸿宝电建设集团有限公司（以下简称为“鸿宝电公司”），统一社会信用代码：9144030019247017X0，类型：有限责任公司，法定代表人：戴智聪，成立日期：1987年11月9日，住所：深圳市宝安区新安街道群辉路优创空间二期3号楼602。2019年5月9日，鸿宝电公司的公司名由“深圳市鸿宝电装饰工程有限公司”变更为“深圳市鸿宝电建设集团有限公司”。该公司出借装修资质给张一帆用于承接涉事工程。
2.涉事装修工程发包单位：深圳市小牛信息技术服务有限公司（以下简称“小牛信息公司”），统一社会信用代码：91440300MA5FBU5K75，类型：有限责任公司，法定代表人：古胜旺，成立日期：2018年10月16日，住所：深圳市龙华区民治街道新牛社区新牛路牛栏前工业大厦天宫安防市场A601。
3.涉事装修工程物业承租单位：深圳市馨盛实业有限公司（以下简称“馨盛公司”），统一社会信用代码：91440300MA5DEPWN4N，主体类型：有限责任公司，法定代表人：古胜评，成立日期：2016年6月16日，住所：深圳市龙华区龙华街道清湖社区雪岗北路378号顺城基工业园4栋宿舍楼-101。馨盛公司与小牛信息公司的实际控制人均为古胜旺。
4.涉事装修工程物业产权所属单位：深圳市龙华清湖股份合作公司（以下简称“清湖股份公司”），统一社会信用代码：91440300192475771F，主体类型：股份合作公司，法定代表人：廖叠华，成立日期：1987年6月15日，住所：深圳市龙华区龙华街道清湖社区清宁路33号A栋清湖股份5楼。
（三）事故相关人员情况
1.张一帆，男，47岁，广东吴川人，身份证号码：44082119721115XXXX，事故发生施工队包工头，未取得合法营业资质，未取得建筑装修装饰工程承包资质，借用鸿宝电公司装修资质与小牛信息公司签订装修合同。目前，张一帆已被公安机关刑事拘留。
2.古胜旺，男，36岁，广东深圳人，身份证号码：44030619830208XXXX。其为小牛信息公司法定代表人及馨盛公司实际控制人。
3.雷剑斌，男，44岁，广东深圳人，身份证号码：44030619750330XXXX。承租了龙华花半里14栋4楼物业后转租给深圳市馨盛实业有限公司。
4.廖某盛（死者），男，38岁，广东信宜人，身份证号码：44092119810709XXXX。其为临时务工人员（安装工），参与涉事装修工程玻璃安装工作。
（四）涉事装修工程相关单位关系
2018年7月30日，清湖股份公司将事发楼栋4楼物业出租给雷剑斌。2018年11月1日，雷剑斌又将该物业转租给馨盛公司，馨盛公司委托小牛信息公司对事发楼栋4楼物业进行开发运营。2019年4月，张一帆借用鸿宝电公司资质与小牛信息公司签订施工合同。
（五）施工现场安全管理情况
经现场勘验、询问事故相关人员及调取有关单位（或个人）过往安全管理记录，涉事装修工程现场安全管理情况如下：
1.张一帆借用鸿宝电公司资质承接装修工程，未对施工作业人员进行安全培训和技术交底，生产安全事故隐患排查治理不到位，未及时消除事故隐患；未督促、教育工人佩戴安全带、安全帽；在施工过程中安全巡查不到位，没有安全检查记录。
2.小牛信息公司对建筑装修工程施工现场安全统一协调管理不到位，未能及时发现并督促施工单位和人员整改事故隐患。
3.事发时，廖某盛佩戴了安全带，但安全带扣具未进行可靠栓挂，未佩戴安全帽。
（六）事故善后处理情况
事故发生后，6月19日，张一帆与死者家属达成赔偿协议，由张一帆赔偿死者家属共计125万元人民币。
二、事故经过及救援情况
（一）事故经过
2019年6月15日上午，廖某盛（事故死者）、文晖鸿与范国路在装修工地楼顶南角处进行天窗玻璃安装工作，11点10分左右，廖某盛等3人安装好A3格玻璃后，解开安全带扣具（连接器）准备下到天台搬玻璃时脚底打滑，身体后仰，从B3格坠落至4楼地面。
（二）事故的应急救援
事故发生后，工友文晖鸿、范国路与现场负责人蓝建萍等人对廖某盛进行抢救。同时，范国路拨打了120急救电话。11时40分许，120救护人员到达事故现场，经急救人员现场确认廖某盛当场死亡。
（三）事故应急处置的评估意见
事故发生后，现场相关人员立即对死者实施抢救，并拨打了120急救电话，龙华区应急管理局、龙华街道安监办、油松派出所等部门接到应急指挥中心通报的事故信息后，立即组织本单位工作人员赶赴事故现场，开展应急处置并调查取证，并在第一时间将该起事故调查信息上报区应急指挥中心。本起事故应急救援及时，相关政府部门在事故救援过程中均正常履职，救援过程中未发生次生事故，符合相关法律法规及事故处理工作规范的要求。
三、事故造成伤亡人数及直接经济损失
（一）事故造成的人员伤亡情况
事故共造成1人死亡。
死者姓名：廖某盛，男，38岁，广东信宜人，身份证号码：44092119810709XXXX；《居民死亡医学证明（推断）书》编号:44031120191100199，证明廖某盛的死亡原因为“高坠”。
（二）事故造成的直接经济损失情况
事故造成的直接经济损失约为125万元人民币。
四、事故原因分析
（一）直接原因
廖某盛安全意识淡薄，在高处作业中，未佩戴安全帽，在作业过程中解开安全带扣具（连接器），不慎从6.6米高的天窗玻璃安装平台上坠落。
（二）间接原因
1.张一帆借用鸿宝电公司资质承接小牛办公空间室内装修工程，未对施工作业人员进行安全培训和技术交底，生产安全事故隐患排查治理不到位，未及时消除事故隐患；未督促、教育工人佩戴安全带、安全帽；在施工过程中安全巡查不到位，没有安全检查记录。
2.小牛信息公司对施工单位的安全生产工作统一协调、管理不到位，未督促施工单位及时整改安全隐患。
3.鸿宝电公司出借公司资质，允许张一帆以本企业的名义承揽工程。
五、事故性质、责任划分及处理建议
（一）事故性质
调查组认为，本起事故是一起一般生产安全责任事故。
（二）责任划分及处理意见
1.事故责任单位
（1）张一帆借用鸿宝电公司资质承接小牛办公空间室内装修工程，未对施工作业人员进行安全培训和技术交底，生产安全事故隐患排查治理不到位，未及时消除事故隐患；未督促、教育工人按照使用规则佩戴安全带、安全帽；在施工过程中安全巡查不到位，没有安全检查记录。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条、第三十八条、第四十二条的规定，应对事故的发生负主要责任。建议由区应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第一项对其进行行政处罚。张一帆在本次事故中的行为涉嫌构成《中华人民共和国刑法》第一百三十四条第一款规定的重大责任事故罪，鉴于张一帆已被公安机关刑事拘留，建议由公安机关依法处理。
（2）鸿宝电公司出借公司资质，允许张一帆以本企业的名义承揽工程，其行为违反了《中华人民共和国建筑法》第二十六条第二款的规定，建议由区住房和建设局依据《中华人民共和国建筑法》第六十六条规定对其进行处理。
（3）小牛信息公司对工程承包单位的安全生产工作统一协调、管理不到位，未督促施工单位及时整改安全隐患。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第四十六条第二款的规定，应对事故的发生负管理责任。建议由区应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第一百条第二款的规定，对其进行行政处罚。
2.事故责任人员
廖某盛安全意识淡薄，在高处作业中，未佩戴安全帽，在作业过程中解开安全带扣具（连接器），不慎从6.6米高的天窗玻璃安装平台上坠落。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第五十四条的规定，应对事故的发生负直接责任。鉴于其已死亡，建议免于追究责任。
3.政府部门的安全监管责任
政府相关部门的监管责任，由区监委另行组织调查。
六、事故防范和整改措施
（一）责令张一帆立即停止涉事装修工程的所有施工作业活动。在不具备相应资质和未能保证安全生产条件的情况下，不得承接装修工程与项目，不得从事装修作业类的生产经营活动。
（二）小牛信息公司应与承包单位签订安全生产管理协议，约定各自的安全生产管理职责，并严格履行安全管理责任；工程实施过程中，加强对承包单位安全生产工作的统一协调、管理，发现安全问题，及时督促整改，防止类似事故再次发生。
（三）鸿宝电公司应认真吸取本起事故的深刻教训，不得出借公司建筑资质，不允许其他单位或者个人以本单位的名义承揽工程。
（四）龙华街道要组织召开事故现场警示会，督促相关单位加强装修现场安全管理；其次要严格审查小散工程和零星作业的申报材料，核查申报材料与事实的真实性；再次要加强对小散工程和零星作业的巡查力度，对违法违规行为要严格处罚。
（五）区住房和建设局要对我区装修工程中存在的借用资质的行为加大查处力度，进一步指导各街道办加强对小散工程的管理，采取有力措施压降安全生产事故。
（六）区规划土地监察局要指导各街道执法部门加大违法建筑的查处力度，一旦发现，严厉惩处。
龙华街道花半里“6·15”高坠死亡事故调查组
2019年8月19日
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