2019年5月8日17时8分许，龙华街道青年创业园A栋1楼空调架安装工程发生一起高处坠落事故，造成1名工人受伤。后应家属要求，伤者出院回河南老家治疗。6月12日，河南省西平县焦庄乡朱岗村民委员会和焦庄派出所出具证明，伤者医治无效死亡。
根据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）和《龙华区生产安全事故调查处理工作规则》（深龙华府办〔2017〕9号）的规定，龙华街道成立了由安委办牵头，纪工委、维稳及综治办、城市建设科、总工会、司法所、安监办、清华社区工作站、油松派出所等单位相关人员组成的事故调查组，开展事故调查处理工作。
事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘查、调查取证、综合分析，查明了事故发生的经过、原因、应急处置、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故的性质和责任，提出了有关责任单位和责任人员的处理建议。同时，针对事故原因及暴露出来的突出问题，提出了事故防范措施建议。现调查组对本起事故调查完毕，公布事故调查报告如下：
一、基本情况
（一）涉事装修工程概况
涉事装修工程为青年创业园A栋1楼空调架安装工程，装修合同金额为155万元，工程内容包括空调支架安装、铝塑板安装等。涉事装修工程于2019年2月22日开始施工，未取得建筑工程施工许可证。截至5月8日事故发生时，涉事装修工程基本完成，处于后期收尾阶段。
（二）有关单位概况
1.涉事装修工程施工单位：深圳市宝协建设集团有限公司（以下简称“宝协公司”），统一社会信用代码：914401013045487539，类型：有限责任公司，法定代表人：庄垒，成立日期：2014年5月5日，住所：深圳市龙华区大浪街道石龙仔路18号沐兰产业艺术园2栋10层。
2.涉事装修工程建设单位：深圳青创产业孵化管理有限公司（以下简称“青创公司”），统一社会信用代码：91440300MA5FBEQX31，类型：有限责任公司，法定代表人：宋利丰，成立日期：2018年10月08日，住所：深圳市龙华区龙华街道清华社区建设东路青年创业园A栋A-101。
3. 涉事装修工程厂房产权所属单位：深圳市百富汇实业有限公司（以下简称“百富汇公司”），统一社会信用代码：91440300755668316K，主体类型：有限责任公司，法定代表人：甘远城，成立日期：2003年11月7日，住所：深圳市龙华区龙华街道办事处建设东路1号盛世江南A座2楼201。
（三）事故相关人员情况
1.庄垒，男，47岁，广东陆丰人，身份证号码：441522197205******。其为宝协公司法定代表人。
2.庄景业，男，48岁，广东揭西人，身份证号码：440526197104******。其为宝协公司青年创业园A栋1楼空调架安装工程项目负责人。
3.庄卫平，男，36岁，重庆江北人，身份证号码：445222198307******。其为宝协公司青年创业园A栋1楼空调架安装工程项目安全主管。
4.都宁胜，男，39岁，河南西平人，身份证号码：412824197906******。其为临时务工人员（安装工），参与涉事装修工程空调架安装工作。
（四）施工现场安全管理情况
经现场勘验、询问事故相关人员及调取有关单位（或个人）过往安全管理记录，涉事装修工程现场安全管理情况如下：
1.施工单位（宝协公司）对承包单位的安全生产工作管理不到位，未能及时发现作业脚手架、作业层不符合安全要求的事故隐患，作业层离地高度3米，未设置防护栏、挡脚板，违反了《建筑施工高处作业技术规范》（JGJ80-2016）第4.1.1条规定；未能及时发现并纠正施工作业人员未佩戴安全带的行为。
2.发包单位（青创公司）未对建筑装修工程施工现场安全进行统一协调管理，未能及时督促施工单位整改作业脚手架相关事故隐患。青创公司至事发时止，未取得建筑工程施工许可证。
3.百富汇公司对厂房承租单位的安全生产工作统一协调、管理不到位。
4.事发时，都宁胜佩戴了安全帽，未佩戴安全带。
（五）事故善后处理情况
截至2019年5月21日，宝协公司与家属达成赔偿协议，由宝协公司赔偿家属共计120万元人民币。
二、事故经过及救援情况
（一）事故经过
2019年5月8日上午，宝协公司施工班长刘良财安排都宁胜（事故死者）、李长敏、陈红电与冯文兵在青年创业园A栋北角处进行安装空调架、铝塑板。至下午3点，李长敏焊接工作完成，都宁胜进行清理焊渣工作，下午17时8分许，都宁胜从高约3米的作业层上坠落至1楼地面。
（二）事故的应急救援
事故发生后，工友李长敏、陈红电与冯文兵及青创公司招商经理张公强等人对都宁胜进行抢救。同时，张公强拨打了120急救电话。17时22分许，120救护人员到达事故现场，将都宁胜送往龙华区人民医院进行救治。
（三）事故应急处置的评估意见
事故发生后，现场相关人员立即对伤者实施抢救，并拨打了120急救电话，龙华街道安监办接到龙华街道应急指挥中心通报的事故信息后，立即组织本单位工作人员赶赴事故现场，开展应急处置并调查取证，并在第一时间将该起事故调查信息上报区应急管理局和龙华街道应急指挥中心。本起事故应急救援及时，相关政府部门在事故救援过程中均正常履职，救援过程中未发生次生事故，符合相关法律法规及事故处理工作规范的要求。
三、事故造成伤亡人数及直接经济损失
（一）事故造成的人员伤亡情况
事故共造成1人受伤，后经医治无效死亡。
死者姓名：都宁胜，男，39岁，河南西平人，身份证号码：412824197906******。
（二）事故造成的直接经济损失情况
事故造成的直接经济损失约120万元。
四、事故原因分析
（一）直接原因
都宁胜施工时站立的作业脚手架上的作业层未设置防护栏、挡脚板等防护措施。都宁胜安全意识淡薄，在高处作业过程中，未佩戴安全带，从作业脚手架上坠落。
（二）间接原因
1.宝协公司未落实企业主体责任，生产安全事故隐患排查治理不到位，未及时消除事故隐患；未督促、教育工人按照使用规则佩戴安全带；未取得施工许可证即擅自进行施工作业；在施工过程中安全巡查不到位，安全检查记录不全。
2.青创公司未取得施工许可证即擅自进行施工作业，对施工单位的安全生产工作统一协调、管理不到位，未督促施工单位及时整改事故隐患。
3.百富汇公司对厂房承租单位的安全生产工作统一协调、管理不到位，未发现作业脚手架不符合安全要求的事故隐患，未能及时督促整改事故隐患。
五、事故性质、责任划分及处理建议
（一）事故性质
调查组认为，本起事故是一起一般生产安全责任事故。
（二）责任划分及处理意见
依照相关法律法规，对该起事故有关单位和人员责任划分及处理意见如下：
1.事故责任单位
（1）宝协公司未落实企业主体责任，生产安全事故隐患排查治理不到位，未及时消除事故隐患；未监督工人按照使用规则佩戴、使用安全带；未取得施工许可证擅自施工。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第三十八条、第四十二条，《建筑工程施工许可管理办法》第三条第一款的规定，应对事故的发生负主要责任。
建议由安全生产监督管理部门依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第（一）项对其进行行政处罚；建议由住房和建设部门依据《建设工程施工许可管理办法》第十二条、《关于严厉惩处建设工程安全生产违法违规行为的若干措施（试行）》（深建规〔2017〕11号）第三条规定对其进行处理。
（2）青创公司对承包单位宝协公司的安全生产工作统一协调、管理不到位，未督促承包单位及时整改事故隐患，未取得施工许可进行证擅自装修施工。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第四十六条第二款、《建筑工程施工许可管理办法》第三条第一款的规定，应对事故的发生负管理责任。
建议由安全生产监督管理部门依据《中华人民共和国安全生产法》第一百条第二款的规定，对其进行行政处罚；建议由住房和建设部门依据《建设工程施工许可管理办法》第十二条的规定，对其进行行政处罚。
（3）百富汇公司对厂房承租单位青创公司的安全生产工作统一协调、管理不到位，未督促承租单位及时整改事故隐患。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第四十六条第二款的规定，应对事故的发生负管理责任。
建议由安全生产监督管理部门依据《中华人民共和国安全生产法》第一百条第二款的规定，对其进行行政处罚。
2.事故责任人员
（1）宝协公司法定代表人庄垒履行安全生产管理职责不到位，未督促、检查本单位在涉事工地的安全生产工作，未及时消除生产安全事故隐患。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第十八条第（五）项的规定，应对本起事故承担管理责任。
建议由安全生产监督管理部门依据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条第（一）项的规定，对其进行行政处罚。
（2）宝协公司项目负责人庄景业作为空调架安装工程项目负责人，督促、检查所在项目工地的安全生产工作不到位，未根据工程施工特点组织制定防高坠安全施工措施，在工程施工期间，未做好及时发现且有效消除安全事故隐患等方面的工作。其行为违反了《建设工程安全生产管理条例》第二十一条第二款的规定，应对本起事故承担管理责任。
建议由住房和建设部门依据《关于严厉惩处建设工程安全生产违法违规行为的若干措施（试行）》（深建规〔2017〕11号）第三条的规定对其进行处理。
（3）宝协公司项目安全主管庄卫平，安全检查不到位，未及时发现并消除生产安全事故隐患。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十二条第（五）项的规定，应对事故发生负管理责任。
建议由住房和建设部门依据《关于严厉惩处建设工程安全生产违法违规行为的若干措施（试行）》（深建规〔2017〕11号）第三条的规定对其进行处理。
（4）都宁胜安全意识淡薄，在高处作业过程中，未佩戴、使用安全带，作业时从工作脚手架上坠落。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第五十四条的规定，应对事故的发生负直接责任。鉴于其受伤，经治疗无效死亡，建议免于追究责任。
六、事故防范和整改措施
（一）责令宝协公司深刻吸取事故教训，组织召开事故警示会，提高安全意识。全面开展事故隐患排查，逐条落实整改。强化施工现场安全管理，确保安全管理不留漏洞。
（二）青创公司要深刻吸取本次事故教训，履行发包方安全职责，及时向建设行政主管部门申领施工许可证，加强施工项目的协调管理，督促施工、监理等相关单位落实安全施工方案，组织施工单位全面排查事故隐患，及时发现并消除事故隐患，防止类似事故再次发生。
（三）百富汇公司应深刻吸取本次事故教训，加强对下属物业内装修等施工活动的安全管理力度，定期进行安全巡视，及时发现生产安全事故隐患，并督促有关企业和人员进行彻底整改，有效防止类似事故的发生。
（四）住房和建设部门要加大查处辖区未批先建建设项目力度，一旦发现，严厉惩戒，高压打击此类违法违规行为。
龙华街道青年创业园A栋空调架安装工程“5·8”高处坠落事故调查组
2019年7月29日
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