2019年5月9日,位于观澜街道牛湖社区的深圳地铁四号线三期工程4302标工地1工区（即牛湖地铁站（在建））发生一起物体打击事故，造成1名凿除作业工人受伤。
事故发生后，观澜街道办事处高度重视，参照《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）和《深圳市生产安全事故调查处理工作规范》（深安[2015]14号），并根据《龙华区生产安全事故调查处理工作规则》（深龙华府办〔2017〕9号）的规定，成立了由观澜街道安监办牵头，观澜街道总工会、观澜街道纪工委、观澜街道城建科、牛湖派出所等部门为成员单位的事故调查组，并邀请深圳市社会保险基金管理局龙华分局派员参加，开展事故调查处理工作。
现事故调查组对本起事故调查完毕，公布报告如下：
一、事故基本情况
（一）事故工程概况
涉事工程名称：深圳市城市轨道交通4号线三期工程主体工程4302标段一工区工程。工程建设单位为中国中铁股份有限公司；工程施工单位为中铁四局集团第五工程有限公司（项目经理：黄卫兵）；深圳市城市轨道交通4号线三期工程主体工程4302标段一工区牛湖站、观澜湖站凿除混凝土劳务分包单位为深圳市中启泰建筑劳务有限公司。
事故现场位于该工区的牛湖站施工点第59轴南侧格构柱底（59轴格构柱位置位于鳌湖老村牌坊与丰盛福购物广场间），距地面约11米。受伤员工系深圳市中启泰建筑劳务有限公司的凿除工。
（二）事故有关单位概况
施工单位：中铁四局集团第五工程有限公司（以下简称“中铁四局五公司”），统一社会信用代码：913604007239252934；类型：有限责任公司（非自然人投资或控股的法人融资）；法定代表人：卢志刚；成立日期：2000年09月28日；注册地址：江西省九江市濂溪区长虹大道968号。经营范围包含承承建铁路,公路,机场,码头,市政,工业民用建筑等。
凿除劳务分包单位：深圳市中启泰建筑劳务有限公司（以下简称“中启泰劳务公司”），统一社会信用代码：91440300MA5DCRG90；类型：有限责任公司；法定代表人：余志雄；成立日期：2016年05月11日；注册地址：深圳市南山区南山街道南头关口二路智恒产业园4栋501。该公司持有深圳市南山区住房和建设局颁发的《建筑业企业资质证书》，证书编号为D344134574，有效期至2022年01月04日。资质类别及等级：施工劳务不分等级。
（三）事故相关人员情况
1.工程施工方现场负责人：俞敏，男、27岁、江西上饶人、身份证号码：36233419921015XXXX，是中铁四局五公司安质部部长。
2.凿除作业班领班：曾佳，男、32岁、湖南益阳人、身份证号码：43090319870216XXXX，是中启泰劳务公司现场工人带班。
3.现场施工人员1：刘海军（伤者），男、37岁、四川屏山人、身份证号码：51152919820621XXXX，是中启泰劳务公司工人，为现场凿除工。
4.现场施工人员2：邓太明，男、58岁、湖北仙桃人、身份证号码：51253519611105XXXX，是中启泰劳务公司工人，为现场凿除工。
（四）事故善后处理情况
事故发生后，刘海军仍在医院救治，所需治疗费用由中启泰劳务公司依法赔偿，目前已支付治疗费用约14万元。
二、事故经过及救援情况
（一）事故经过
2019年5月9日17时20分许，伤者刘海军站在牛湖地铁站施工现场的59轴最南侧格构柱内部，用风镐对钢制格构柱基底的水泥墩进行凿除作业。刘海军掏出格构柱下部约1.1米高的泥土后，因再往上的上层泥土太高且湿硬，遂没有清理。为了预防上方的泥土可能下滑，于是仅在底部第一排横铁板上架设了几根螺纹钢来撑挡。随后，刘海军戴着安全帽进入格构柱内部进行水泥墩凿除作业。在作业过程中，其上方的上层泥土突然滑落并压弯螺纹钢，直接砸到刘海军并最终将其压埋在格构柱内。
（二）事故的应急救援
事故发生后，现场工友及赶来的其他人员赶忙掏出格构柱内压在刘海军身上的泥土，在掏出部分泥土后将刘海军从格构柱内拉出移至旁边空地，随后用吊车将刘海军吊上地面，再组织车辆将其送往医院救治。经医生诊断，伤者刘海军：1.左胫腓骨开放性骨折；2.腰3骨折并脱位、脊髓损伤（ASIA：B级）；3.胸腔挤压伤;4.双肺挫裂伤、气胸、两侧后肋多发骨折。
（三）事故应急处置评估意见
事故发生后，现场相关人员立即将组织车辆将伤者送往医院救治。观澜街道安监办接报事故信息后，立即组织观澜街道安监办工作人员赶赴事故现场，开展应急处置并调查取证，并在第一时间将该起事故调查信息上报观澜街道总值班室和区应急指挥中心。
本起事故应急救援及时，相关政府部门在事故救援过程中均正常履职，救援过程中未发生次生事故，符合相关法律法规及事故处理工作规范的要求。
三、事故调查情况概要
经调查：
1.刘海军作业过程中未清理格构柱上层的泥土，也未确认格构柱内作业点上方的泥土是否会滑落，没有在格构柱上搭设木枋条来阻挡落物，而是用少量螺纹钢隔空搭设在格构柱横肋板上用来预防落物，就直接钻入格构柱内开始震颤凿除作业。
2.涉事格构柱内部作业点上层的泥土因受长期挤压，加之事发前一两天的降雨，导致密度较之前变大变重，泥土黏度也变大，粘在格构柱上不易清除，较大的黏度粘在格构柱钢板上，不易被清出格构柱。
3.涉事格构柱内部横截面积约0.61㎡（0.78m×0.78m），作业点上方的泥土堆积了5个小隔层高度，共计约1.83m³。
四、事故造成伤亡人数及直接经济损失
（一）事故造成的人员伤亡情况
事故共造成一人受伤。伤者：刘海军，男，37岁，四川屏山人，身份证号：51152919820621XXXX，目前仍在龙华区中心医院住院接受救治。
（二）事故造成的直接经济损失情况
事故已造成直接经济损失约人民币14万元（治疗费用），具体赔偿金额待工伤鉴定完毕后，由涉事各方协商解决，经济损失待评估。
五、事故原因分析
（一）直接原因
1.刘海军安全意识淡薄，作业过程中未清理格构柱上层的泥土，也未确认格构柱内作业点上方的泥土是否会滑落，仅使用少量螺纹钢隔空搭设在格构柱横肋板上用来预防落物，就直接钻入格构柱内开始震颤凿除作业，最终被滑落的泥土压伤。
2.涉事格构柱内部作业点上方的泥土仅靠自身黏性粘在格构柱上才没有滑落，凿除作业过程中产生的震颤使这些泥土突然滑落，期间产生的冲击力冲弯螺纹钢后又继续下滑，最终压伤底部的作业工人。
（二）间接原因
1.中铁四局五公司现场安全管理不到位，在伤者未清理格构柱上方的泥土，预防落物的防护措施落实不到位的情况下，进入格构柱内清理底部的混凝土时无人监管，负责现场施工安全管理的人员对现场存在的安全隐患和作业人员的危险作业行为未能及时发现并制止。
2.中铁四局五公司项目经理黄卫兵履行安全生产管理职责不到位，未能领导项目部工作人员及时发现并消除事故隐患，未能发现并制止作业工人的违章危险作业行为。
六、事故性质及处理建议
（一）事故性质
调查组认为，本起事故是一起一般生产安全责任事故。
（二）处理意见
依照相关法律法规，对该起事故有关单位和人员责任划分及处理意见如下：
1.事故责任单位
（1）鉴于本起事故是一起1人受伤事故，截止本报告评审之日，距事故发生已过37天，伤者仍需得到全力救助。参照广东省安全监管局《关于1至2人重伤事故有关法律适用问题的复函》（粤安监函〔2015〕367号）：“对于造成1至2人重伤或者300万元以下直接经济损失的生产安全事故的，一般不对事故发生单位给予罚款处罚”，建议不对中铁四局五公司等公司就事故责任进行行政罚款处罚,但事故中有关的生产经营单位应当依法承担赔偿责任。
（2）中铁四局五公司现场安全管理不到位，隐患排查治理存在不足。未能发现并及时消除工人在未清理格构柱上方的泥土，预防落物的防护措施落实不到位的情况下，进入格构柱内清理底部的混凝土的危险作业行为的事故隐患。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第三十八条第一款的规定。
建议由安全生产监督管理部门根据《中华人民共和国安全生产法》第九十九条的规定，对该公司进行处理。
2.事故责任人员
（1）中铁四局五公司项目经理黄卫兵履行安全生产管理职责不到位，未能领导项目部工作人员及时发现并消除事故隐患，未能发现并制止作业工人的违章危险作业行为。其行为违反了《建设工程安全生产管理条例》第二十一条第二款的规定，对本起事故负有管理责任。
建议由建设工程监督管理部门根据《建设工程安全生产管理条例》第六十六条的有关规定对其进行处理。
（2）凿除工人刘海军安全意识淡薄，作业过程中未清理格构柱上层的泥土，也未确认格构柱内作业点上方的泥土是否会滑落，仅使用少量螺纹钢隔空搭设在格构柱横肋板上用来预防落物，就直接钻入格构柱内开始震颤凿除作业，所用作业方法不安全。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第五十四条、第五十五条的规定，应对本起事故的发生负直接责任。
建议由中启泰劳务公司对其给予批评教育，依照有关规章制度给予适当处理。
七、事故防范和整改措施
中铁四局五公司及工地项目管理人员应认真吸取事故的教训，严格按照《中华人民共和国安全生产法》《建设工程安全生产管理条例》等法律法规的要求，高度重视企业安全生产管理工作，落实企业管理者的安全生产职责，做到以下要求：
（一）完善建立健全企业安全生产事故隐患排查治理制度，全面开展安全生产检查，对查找出来的安全隐患进行彻底整改，对不具备安全生产条件的设备，不得投入生产或使用。
（二）组织制定并实施企业的安全生产教育和培训计划，加强对从业人员的安全教育培训和考核，提高从业人员安全生产技能，增强事故预防和应急处理能力。
（三）加强现场安全管理工作，杜绝从业人员的违规操作行为，避免类似事故的再次发生。
观澜街道深圳地铁四号线三期工程4302标工地“5·9”物体打击受伤事故调查组
2019年7月10日
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