关于观澜街道深圳市利通印刷有限公司“4·19”机械伤害重伤事故的调查报告

　　现事故调查组对本起事故调查完毕，公布事故调查报告如下：

　　一、事故基本情况

　　（一）事故发生单位概况

　　深圳市利通印刷有限公司（以下简称“利通印刷公司”），统一社会信用代码：91440400779895871A；类型：有限责任公司；法定代表人：郑建军；成立日期：2005年10月9日；注册地址：深圳市龙华新区观澜街道库坑社区库坑大富工业区20号硅谷动力智能终端产业园A12栋301。该公司主要从事印刷、模切的生产，厂房面积1500平方米，现有员工49人。

　　（二）事故相关人员情况

　　1.郑建军（利通印刷公司法定代表人），男，41岁，四川岳池人，身份证号：51292319780115XXXX。

　　2.王某飞（伤者），男，34岁，江西省乐平市人，身份证号码：36028119850710XXXX，利通印刷公司制一课机长，事发时正在上夜班操作不干胶标签印刷机（厂内编号A-004）。

　　（三）涉事印刷机情况

　　不干胶标签印刷机（厂内编号A-004，以下简称“涉事印刷机”）属于间歇式树脂版标签印刷机，安放在厂房第三层的生产车间一靠墙位置。机器铭牌显示：“品牌：亿谙，型号：AWF280,生产日期：2008-09-05，编号：00002，地址：广东省东莞市厚街镇赤岭工业区”。该机器主要由开卷机构、印刷机构、模切机构和裁切机构四部分组成。

　　二、事故经过及救援情况

　　（一）事故经过

　　2019年4月19日4时5分许，夜班印刷机操作工王某飞在操作涉事印刷机进行作业时，发现机器印出的标签存在重影等缺陷，遂暂停机器，打算按惯常的处理方式，也就是将下模板拆下并加垫薄膜，通过减小上下模间隙的方式来增加印模压力消除产品缺陷。王某飞再将下模板重新装回印刷台的时候，印刷机上模突然下压将王某飞左手掌压伤。

　　（二）事故的应急救援

　　车间远端的监控器显示，4时7分许，王某飞手掌已被压伤，并抬头向周围呼叫。夜班组长刘攀听到后前往查看情况，随后王某飞右手抓住左手腕在工友陪伴下离开车间；刘攀组织有车的员工将王某飞送往龙华区中心医院救治。经医生诊断，伤者王某飞的左手毁损伤。

　　（三）事故应急处置评估意见

　　事故发生后，现场相关人员立即将组织有车人员将伤者送往医院救治。观澜街道安监办接报事故信息后，立即组织观澜街道安监办工作人员赶赴事故现场，开展应急处置并调查取证，并在第一时间将该起事故调查信息上报观澜街道总值班室和区应急指挥中心。

　　本起事故应急救援及时，相关政府部门在事故救援过程中均正常履职，救援过程中未发生次生事故，符合相关法律法规及事故处理工作规范的要求。

　　三、事故调查情况概况

　　接到事故信息后，观澜街道安监办工作人员赶赴现场，开展现场勘验、查阅资料、固定证据，询问事故相关人员、制作询问笔录，并委托第三方对涉事印刷机检测。经调查：

　　1.涉事印刷机上悬挂的半成品存在颜色不均，重影错位等缺陷，车间组长介绍这种缺陷是因为印刷机上下印刷板的行程间距和定位未调节好，结合事发时的监控，证明事发时王某飞正在进行调试作业。

　　2.涉事印刷机的上下印刷板开动过程中，最大间隙为130mm，最小间隙为0mm，依据GB/T 12265.3-1997《机械安全避免人体各部位挤压的最小间距》第4.2条规定：避免受手腕拳和手指挤压的最小间距值分别为100mm和25mm。因此上下印刷板之间的区域属于危险区域。

　　3.涉事印刷机正面未见任何防护罩、安全标志或安全警示色。机器正面右侧的设有一个防护罩连锁限位器，但公司为了让机器正常生产运作，在生产过程中，该限位器用橡皮筋捆绑，一直处于常闭状态，机器无安全自锁自停保护功能，存在隐患。

　　4.涉事印刷机在按下连转按钮后，不会发出报警蜂鸣声响警告，动作机构无延时启动；按下急停按钮后，动作机构会再继续运行约0.5s后才会完全停止。在这些情况下，工人若有肢体深入机器挤压区域，不易快速发现并作出反应，易发生肢体挤压受伤。

　　5.涉事印刷机操作面板上的寸动和定转按钮，其实现的运动均为寸动。根据机器可运转的状况，事发时，涉事印刷机应处于待命状态，王某飞在重装下印刷板时，左手掌放在下印刷版上表面并伸入了印刷区域，身体或其他物品碰到了操作面板运动按钮，机器运行导致左手掌压伤。

　　四、事故造成伤亡人数及直接经济损失

　　该起事故造成1人受伤。

　　伤者：王某飞，男，34岁，江西乐平人，身份证号码：36028119850710XXXX。依据《事故伤害损失工作日标准》（GB/T 15499-1995）事故损失折算超过105个工作日，造成直接经济损失约人民币四万元左右。

　　五、事故原因分析

　　（一）直接原因

　　1.王某飞安全意识淡薄，对本岗位安全生产知识掌握不够，安全生产技能不足，有不安全操作行为，在调试下印刷板过程中并未确认机器是否完全停止，左手掌伸入印刷区，设备启动印刷后，导致左手被压。

　　2.涉事印刷机存在无任何防护罩、无安全自锁自停保护功能；正面无安全标志或安全警示色；蜂鸣器失效，运行过程中无声响报警功能，无延时启动，立即停止功能等安全隐患。

　　（二）间接原因

　　1.利通印刷公司未在涉事印刷机上设置明显的安全警示标志，未保障机器安全警示装置满足要求且可运转。

　　2.利通印刷公司法定代表人郑建军督促检查本单位安全生产工作不到位，未能及时发现并消除涉事印刷机存在的安全隐患。

　　六、监管部门日常履职情况

　　观澜街道安监办工作人员曾在2019年3月22日到利通印刷公司进行安全生产检查。检查时发现该公司存在：1、轮转机作业人员未佩戴劳保用品（头巾、口罩）；2、防爆柜内化学品橡胶水油墨未设置防泄漏托盘；3、大功率移动风扇未安装防护网；4、车间通风口被消防器材遮挡；5、化学品中转仓、油墨房未设置防爆抽排风设备、使用铁制工具（铁铲），洗网水未做静电接地保护等隐患。随后下发《责令限期整改指令书》(深龙华应急责改〔2019〕2313号)；责令该公司于2019年4月6日前整改以上隐患。2019年4月15日，工作人员对上述隐患进行了复查，该公司已完成了上述隐患的整改。

　　七、事故的性质、责任划分及处理建议

　　（一）事故的性质

　　事故调查组认为，本起事故是一起因安全生产管理不到位、生产设备存在安全隐患、员工安全意识淡薄引起生产安全责任事故。事故等级为一般事故。

　　（二）事故责任划分和处理建议

　　1.鉴于本起事故是一起1人受伤事故，伤者仍在医院救治。根据《广东省安全监管局关于1至2人重伤事故有关法律适用问题复函》（粤安监函〔2015〕367号）“对于造成1至2人重伤或者300万元以下直接经济损失的生产安全事故的，一般不对事故发生单位给予罚款处罚”，建议不对事故发生单位就事故责任给予罚款处罚,但事故中有关的生产经营单位应当依法承担赔偿责任。

　　2.利通印刷公司未在有较大的危险因素的生产经营场所和有关设施、设备上，设置明显的安全警示标志，该行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第三十二条的规定，对事故发生负有责任。

　　建议由安全生产监督管理部门依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条的规定对其进行处理。

　　3.利通印刷公司法定代表人郑建军履行安全生产管理职责不到位，督促检查本单位安全生产工作不到位，未能及时发现并消除涉事印刷机存在的安全隐患，其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第十八条第（五）项的规定，对事故发生负有管理责任。

　　建议由安全生产监督管理部门依据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条第一项的规定进行处理。

　　3.利通印刷公司员工王某飞安全意识淡薄，对本岗位安全生产知识掌握不够，安全生产技能不足，有不安全操作行为，在调试下印刷板过程中并未确认机器是否完全停止，左手掌伸入印刷区，其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》五十五条的规定。

　　建议由利通印刷公司给予批评教育，按照有关规章制度进行适当处理。

　　八、事故防范和整改措施

　　（一）严格落实企业安全生产主体责任

　　利通印刷公司及公司管理人员应认真吸取事故的教训，严格按照《中华人民共和国安全生产法》等安全生产法律法规的要求，高度重视企业安全生产管理工作，落实企业管理者的安全生产职责，做到以下要求：

　　1.完善建立健全企业安全生产事故隐患排查治理制度，全面开展安全生产检查，对查找出来的安全隐患进行彻底整改，对不具备安全生产条件的设备，不得投入生产或使用。

　　2.组织制定并实施企业的安全生产教育和培训计划，加强对从业人员的安全教育培训和考核，提高从业人员安全生产技能，增强事故预防和应急处理能力。

　　3.加强现场安全管理工作，杜绝从业人员的违规操作行为，避免类似事故的再次发生。

　　（二）有关部门加强安全监管

　　1.观澜街道办事处要举一反三，认真吸取本次事故的教训，一要督促辖区企业做好机械设备的较大危险因素辨识、警示和告知，二要加强对机械设备较大危险因素的辨识及防控工作的监管。

　　2.负有安全监管职责的各部门应切实履行自身职责，加大对生产经营单位的安全监管力度，督促生产经营单位树立安全生产责任主体意识，自觉保证安全生产投入，改善企业安全生产条件，杜绝事故再次发生。

　　观澜街道深圳市利通印刷有“4·19”机械伤害重伤事故调查组

　　2019年7月1日