关于大浪街道深圳市胜承科技有限公司“1.23”高坠受伤事故的调查报告

　　2019年1月23日，位于大浪街道同胜社区茶角坎一区77栋3楼的深圳市胜承科技有限公司内发生一起高处坠落事故，造成一人受伤。

　　根据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）、《龙华区生产安全事故调查处理工作规则》（深龙华府办〔2017〕9号）的规定，大浪街道办成立以街道安委办为组长单位的大浪街道深圳市胜承科技有限公司“1·23”高坠受伤事故调查组，开展事故调查处理工作。

　　现调查组对本起事故调查完毕，事故调查报告公布如下：

　　一、事故基本情况

　　（一）事故发生单位概况

　　深圳市胜承科技有限公司（以下简称“胜承科技公司”）,统一社会信用代码:91440300060270598L；类型：有限责任公司；法定代表人：王战胜；成立日期：2013年1月8日；注册地址：深圳市龙华区大浪街道茶角坎19栋3楼（因地址编号原因，该地址与茶角坎一区77栋3楼实为同一个地址）。

　　该公司主要从事塑胶加工，有5台小型注塑成型机。临时聘请3-5名工人将采购来的电缆线按照客户要求，在电缆线两端进行注塑，成型插头后交货。

　　（二）事故相关人员情况

　　1. 王战胜（胜承科技公司法定代表人），男，42岁，湖南长沙人，身份证号码：43042619770709XXXX。系本次事故伤者崔晓辉的丈夫。

　　2. 崔晓辉（伤者），女，43岁，湖南长沙人，身份证号码：41112119761223XXXX，系胜承科技公司法定代表人王战胜的妻子。

　　3. 崔湘喜（目击者），男，69岁，湖南长沙人，身份证号码：43011119500227XXXX。系伤者崔晓辉的父亲，即王战胜的岳父。

　　（三）事故现场简介

　　因胜承科技公司所在厂房没有安装电梯，为方便货物从室外出入公司车间，胜承科技公司自行购买并安装了一台简易卷扬机（即涉事卷扬机）用于吊运货物。厂房东南外墙上开有一个方形门洞，装有一部卷闸门，卷扬机用膨胀螺栓固定在门洞前的地板上。事故发生前两天，涉事卷扬机被拆卸下来并放置在门洞一侧的墙边，拟淘汰不再使用。

　　（四）事故概况

　　2019年1月23日下午，胜承科技公司法定代表人王战胜的妻子崔晓辉正在公司内打扫卫生。18时30分许，崔晓辉在搬挪已被拆卸下来的卷扬机时，卷扬机失稳倾倒并从墙壁临卸货洞口处掉落至一楼楼外地面，崔晓辉本人也随卷扬机一同坠落至地面受伤。事故发生后，崔晓辉被送往深圳军龙医院抢救。1月27日，崔晓辉被转至深圳市第二人民医院继续救治。目前，伤者伤情稳定，无生命危险。

　　二、事故经过及救援情况

　　（一）事故经过

　　2019年1月23日下午，崔晓辉和父亲崔湘喜在胜承科技公司内打扫卫生。18时30分许，崔晓辉觉得靠墙摆放在卸货门洞附近的卷扬机可能不稳当，就随手挪动了一下。此时，卷扬机的摆臂（悬吊臂）突然向另一侧转动，转动后的摆臂改变了卷扬机的重心，卷扬机失稳并朝卸货门洞一侧倾倒（当时，门洞的卷闸门处于开启状态），卷扬机倒地后从门洞口滑出并掉落至一楼路面。在卷扬机掉落过程中，其部件钩住了崔晓辉的衣服，将崔晓辉一并带落至地面（坠落高度约9米）受伤。

　　（二）事故的应急救援

　　事故发生时，王战胜正在公司一楼背面，听到有人呼喊后赶到事发现场，发现是妻子坠楼受伤后，立即拨打了120急救电话。约20分钟后，急救人员到达现场，经现场处置后将崔晓辉送往深圳军龙医院抢救。当晚，医院为崔晓辉做了脾部手术，并留医观察。1月27日，崔晓辉家人将其转至深圳市第二人民医院继续救治。目前，崔晓辉伤情稳定，正在医院康复治疗。

　　（三）事故应急处置的评估意见

　　事故发生后，现场人员联系120急救中心，医护人员将伤者送往医院抢救。接到事故信息后，龙华区安监局、市公安局龙华分局、大浪街道等部门工作人员立即赶往现场，开展应急处置及事故调查工作。大浪街道安监办第一时间将事故信息报送区安监局和街道应急指挥中心，并录入事故直报系统。

　　本起事故应急救援及时，未发生二次事故及其他群体性事件。相关部门正常履职，符合法律法规及事故调查处理工作规则的要求。

　　三、事故调查情况

　　接到事故信息后，区安监局、市公安局龙华分局、大浪街道安监办、网格中心等部门立即组织人员赶赴现场，开展现场勘验、查阅资料、固定证据，询问事故相关人员、制作询问笔录。经调查：

　　（一）胜承科技公司为一家有限责任公司，事发当天，公司未进行产品生产，员工已放假。

　　（二）经勘查，胜承科技公司所在的厂房未安装电梯（货梯）。为方便运送物品，该公司在外墙上开了一个卸货门洞，并为门洞安装卷闸门（无锁，可以随时开启或关闭）。该门洞比三楼地面高约2米、门洞下部未设置安全护栏，卷闸门开启起时没有防坠落安全装置。

　　（三）胜承科技公司从市场上购买了一台简易摇臂式卷扬机，由卖方提供安装服务。该卷扬机原本被8颗膨胀螺栓紧，固定在三楼地板上，底座前端距离卸货门洞口29厘米。事故发生前两天，涉事卷扬机被拆卸并挪到门洞旁边靠墙摆放，拟淘汰不再使用。

　　（四）事发当天，崔晓辉在公司打扫卫生时，为方便清走厂房内的垃圾，曾打开卷闸门，至事发时卷闸门都未关闭。

　　四、事故造成伤亡人数及直接经济损失

　　（一）事故造成的人员伤亡情况

　　事故共造成一人受伤。

　　伤者：崔晓辉，女，43岁，湖南长沙人，身份证号码：41112119761223XXXX，目前正在医院康复治疗。

　　（二）事故造成的直接经济损失情况

　　截至事故报告评审时，直接经济损失为171178元（治疗费用）。因伤者尚在康复期，总体直接经济损失待评估。

　　五、事故原因分析

　　（一）直接原因

　　崔晓辉安全意识淡薄，未能意识到卷扬机被挪动后会发生倾倒的危险。在未关闭卷闸门的情况下，其直接挪动卷扬机造成卷扬机失稳倾倒并从卷闸门口掉落到楼外地面，其本人因衣服被卷扬机钩住导致发生坠落受伤事故。

　　（二）间接原因

　　胜承科技公司未对卷闸门洞口采取防范高处坠落事故的安全措施；拆卸涉事卷扬机后未固定摆臂，摆臂受干扰后易自行转动导致卷扬机重心偏转失稳倾倒；未及时消除卷扬机临门洞口靠墙放置存在朝门洞外倾倒坠落等事故隐患。

　　六、事故性质、责任划分及处理建议

　　（一）事故性质

　　调查组认为，本起事故是一起一般生产安全责任事故。

　　（二）依照相关法律法规，调查组对本次事故的责任划分如下：

　　1. 崔晓辉安全意识淡薄，未确认周围安全情况，未固定卷扬机摆臂保证机器不失稳就挪动卷扬机，最终导致事故的发生，在事故中应负直接责任。

　　2. 胜承科技公司未采取有效措施、未及时发现并消除事故隐患，应对本次事故的发生负主要责任。

　　（三）处理建议

　　依照相关法律法规，调查组对本次事故的处理意见如下：

　　1. 鉴于本起事故是一起1人受伤事故，伤者仍在医院治疗。根据《广东省安全监管局关于1至2人重伤事故有关法律适用问题复函》（粤安监函〔2015〕367号）“对于造成1至2人重伤或者300万元以下直接经济损失的生产安全事故的，一般不对事故发生单位给予罚款处罚”，建议不对事故发生单位就事故责任给予罚款处罚。

　　2. 胜承科技公司未对卷闸门洞口采取防范高处坠落事故的安全措施，拆卸涉事卷扬机后未固定摆臂，摆臂受干扰后易自行转动导致卷扬机重心偏转失稳倾倒，未及时消除卷扬机临洞口靠墙放置存在朝门洞外倾倒坠落等事故隐患，其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第三十八条第一款的规定。建议由安全生产监督管理部门根据《中华人民共和国安全生产法》第九十九条的规定进行处理。

　　七、事故防范和整改措施

　　（一）相关单位须严格落实主体责任

　　1. 胜承科技公司应认真吸取事故教训，淘汰使用简易卷扬机吊运货物，封闭临空的卷闸门洞；落实安全生产主体责任，强化安全管理，举一反三，全面排查事故隐患，并采取技术、管理措施，消除事故隐患，避免再次发生类似事故；加强对员工的安全教育培训，强化全员安全生产意识，增强防范生产安全事故的能力。

　　2. 胜承科技公司所在地点的物业管理处（茶角坎管理处）应落实物业管理责任，采取措施彻底封闭未出租厂房违规开设的门洞，特别是临边门洞；要督促已租赁厂房的承租方彻底封闭违规开设的洞口和其他危险洞口，消除安全隐患。

　　（二）有关部门加强安全监管

　　安全生产监督管理部门要加大安全生产检查力度，督促企业切实履行安全生产主体责任、加强全员教育培训，提升保障安全生产的技能；督促企业完善安全生产条件，及时排查并消除各类生产安全事故隐患，对拒不整改的，依法从严处理。

　　大浪街道深圳市胜承科技有限公司“1.23”高坠受伤事故调查组

　　2019年4月23日