2019年1月20日19时40分左右，位于深圳市龙华区民治街道民乐科技园创意大厦5楼510办公室的空调外机安装现场发生一起空调安装工高坠事故，造成1人受伤。截至2月22日本起事故调查报告评审之日，伤者仍在医院救治。

　　根据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）和《龙华区生产安全事故调查处理工作规则》（深龙华府办〔2017〕9号）的规定，民治街道办成立了由街道安委办牵头，民治安监办、民治派出所、纪工委、总工会、民乐社区工作站等部门相关人员组成的事故调查组，开展事故调查处理工作。现调查组对本起事故调查完毕，公布事故调查报告如下：

　　一、事故基本情况

　　（一）事发现场情况

　　事故发生地点位于民治街道民乐科技园创意大厦五楼510室（网格编号：民乐工业区5栋510）西南外墙最南角的装饰平台上。

　　该大楼外墙装饰平台是用角铁焊接组成框架后用螺栓固定在外墙上，平台底部材料为铝塑板并通过自攻螺钉从外侧钉在角铁上（即铝塑板铺在角铁下部外侧）。

　　深圳市华安堂医药连锁有限公司于2018年12月12日向深圳市民谦物业管理有限公司（民乐科技园物业管理单位）承租民乐科技园创意大厦五楼510室作为公司新办公地点，租期自2019年1月1日至2023年12月31日。

　　（二）事故有关单位情况

　　1.深圳市华安堂医药连锁有限公司（以下简称“华安堂医药公司”），统一社会信用代码：91440300559889410L；类型：有限责任公司；法定代表人：陈泽区；成立日期：2010年8月11日；住所：深圳市龙华区龙华街道富康社区宜德行工业厂区办公楼5栋7层。

　　2.深圳市深雄电器有限公司（以下简称“深雄电器公司”），统一社会信用代码：91440300683752761X；类型：有限责任公司；法定代表人：钟金叶；成立日期：2009年1月12日；住所：深圳市宝安区龙华街道第三工业区七栋一楼东侧分隔体（办公场所）。

　　（三）事故有关人员情况

　　1.陈泽区（华安堂医药公司法定代表人、总经理），男，汉族，34岁，住址：广东省陆丰市湖东镇新洲村委会新田村西社巷54号，身份证号码：44152219850117XXXX。

　　2.陈泽希（华安堂医药公司后勤经理），男，汉族，37岁，住址：深圳市龙华区龙观大道207号保利悦都花园1栋1座二单元2203，身份证号码：44152219820906XXXX。

　　3.钟金叶（深雄电器公司法定代表人、总经理），女，汉族，50岁，住址：广东省深圳市宝安区龙华中环花园三期1栋日辉阁604，身份证号码：44522419690225XXXX。

　　4.郭楚雄（深雄电器公司经理），男，汉族，50岁，住址：深圳市龙华区苹果园1栋狮子座08b，身份证号码：44052519691223XXXX。

　　5.何升光，空调安装工人，男，汉族，31岁，住址：广西灵山县旧州镇北龙村委会大盐屋村24号，身份证号码：45072119881007XXXX。

　　6.何廷光，空调安装工人，男，汉族，34岁，住址：广西灵山县旧州镇北龙村委会大盐屋村24号，身份证号码：45072119851211XXXX。

　　7．张某威（伤者），空调安装工人，男，汉族，19岁，住址：广西灵山县旧州镇那良村委会，身份证号码：45072120001226XXXX。

　　（四）空调安装概况

　　2019年1月10日，华安堂医药公司方面由后勤经理陈泽希（陈泽区亲哥哥）委托空调安装师傅何升光完成公司新办公地点的旧空调拆装业务（零星作业类）。业务内容是先将该公司原办公地点的10台旧空调拆除，运送至新办公地点（即发生事故的510室），并将其中4台旧空调安装好，空调的拆卸和重装费用待空调安装好后再结算。

　　2019年1月19日，华安堂医药公司向深雄电器公司采购了两台全新的格力牌分体式空调，准备安装在公司新办公地点，这两台空调的安装服务由深雄电器公司通过专门的派单系统交给空调安装师傅何升光完成。

　　2019年1月20日，何升光、何廷光、张某威3人到华安堂医药公司新办公地点安装新、旧空调。

　　（五）伤情及事故善后处理情况

　　事故发生后，伤者张某威第一时间被送往龙华区人民医院进行救治，医学诊断为：一、特重型闭合性颅脑损伤：1.左侧额颞顶枕部硬膜下血肿，2.晚期脑疝形成，3.弥散性轴索损伤，4.广泛脑挫裂伤，5.蛛网膜下腔出血，6.左侧颞顶骨骨折，7.右侧颞顶骨骨折，8.颅底骨折，9.右枕部头皮擦伤；二、双肺挫伤；三、右侧胸腔少量积液；四、右侧少许气胸；五、右侧9-11后肋骨折；六、胸11-12棘突骨折；七、右侧肩胛骨骨折；八、右侧锁骨骨折；九、腰1骨折、腰1棘突及右侧横突骨折；十、吸入性肺炎；十一、电解质紊乱；十二、重度贫血。

　　华安堂医药公司及民乐科技园创意大厦物业管理处已先期为伤者张某威支付约1万元医疗费用，其他相关善后处理工作正在进行，该起事故尚未最终达成赔偿协议。

　　二、事故经过及救援情况

　　（一）事故经过

　　2019年1月20日上午9时许，何升光、何廷光、张某威3人来到华安堂医药公司新办公地点民乐科技园创意大厦5楼510室安装空调。当天上午，3人先将两台全新空调安装好，再继续安装从华安堂医药公司原办公地点拆卸过来的四台旧空调（均为格力牌分体式空调）。19时35分许，3人在为①号房间安装第四台旧空调的过程中，张某威翻过房间窗户爬到室外的空调外机安装位置进行外机支架打孔作业。期间，张某威不慎跌落到一楼水泥路面，躺在两台轿车之间的地面上，坠落高度约20米。

　　（二）事故的应急救援

　　何升光、何廷光发现张某威坠楼后，立刻下楼查看张某威的情况，发现张某威躺在两台轿车之间的地面上，头部流血并全身颤抖。何升光从旁边一家士多店内购买了两条毛巾垫在张某威脖子下。士多店老板及路人帮忙拨打了120急救电话。20点03分许，120急救车赶到现场并将张某威送往龙华区人民医院救治。

　　（三）事故应急处置的评估意见

　　事故发生后，现场人员联系了120急救中心，并将伤者送往医院抢救。20时10分许，民治街道安监办接到民乐社区工作站通报的事故信息后，立即组织安监办工作人员赶赴事故现场，开展应急处置和调查取证工作，并在第一时间将该起事故信息上报区安监局和民治街道总值班室。事故报告无不妥当之处。

　　本起事故应急救援及时，符合相关法律法规及事故处理工作规范的要求。

　　三、事故调查情况概要

　　接到事故报告后，区安监局、民治街道安监办、街道应急指挥中心、民治派出所立即组织人员赶赴现场，开展现场勘验、固定证据、询问事故相关人员，并及时调取涉事单位的有关资料。经调查：

　　1.张某威在510室外墙进行悬空高处作业时未佩戴安全带、安全帽等防护用品，不符合《坠落防护装备安全使用规范》（GB/T 23468-2009）第4.1.1条“在距坠落高度基准面2米及2米以上，有发生坠落危险的场所作业，对个人进行坠落防护时，应使用坠落悬挂安全带或区域限制安全带”的规定。

　　2.张某威主要从事空调安装工作，且大部分情况下的空调安装都涉及高处作业，但张某威未按照国家有关规定经专门的安全作业培训并取得高处作业特种作业操作证进行高处作业。

　　3.华安堂医药公司未严格审查何升光、何廷光、张某威三人的高处作业资质，将旧空调拆除和异地重装工作交由三人完成。

　　4.华安堂医药公司未对作业现场进行监督检查，未能及时发现并纠正张某威未佩戴安全带、安全帽的违规行为，未及时消除高处作业可能发生坠落的安全隐患。

　　四、事故造成伤亡人数及直接经济损失

　　（一）事故共造成1人受伤

　　伤者：张某威，男，19岁，身份证号码：45072120001226XXXX。截止本报告评审时仍在医院救治。

　　（二）事故造成的直接经济损失情况

　　本起事故已造成直接经济损失约21万元（医疗费用），具体赔偿金额待伤情鉴定完毕后由涉事各方协商解决，全部直接经济损失待评估。

　　五、事故原因分析

　　（一）直接原因

　　张某威在进行高处作业时未佩戴安全带、安全帽，不慎从5楼坠落到1楼地面，导致受伤。

　　（二）间接原因

　　1.张某威安全意识淡薄，安全知识欠缺，未取得高处作业特种作业操作证违规从事高处作业。

　　2.华安堂医药公司未严格审查何升光、何廷光、张某威三人的高处作业资质，将旧空调拆除以及异地重装工作交由三人完成。

　　3.华安堂医药公司未对作业现场进行监督检查，未能及时发现并纠正张某威未佩戴安全带、安全帽的违规行为，未及时消除高处作业可能发生坠落的安全隐患。

　　六、事故性质及处理建议

　　（一）事故性质

　　调查组认为，本起事故是一起一般生产安全责任事故。

　　（二）处理意见

　　依照相关法律法规，对该起事故责任划分及处理意见如下：

　　1.鉴于本起事故是一起1人受伤事故，截止本报告评审之日，事故发生已过34天，伤者仍在医院救治。根据《广东省安全监管局关于1至2人重伤事故有关法律适用问题复函》（粤安监函〔2015〕367号）“对于造成1至2人重伤或者300万元以下直接经济损失的生产安全事故的，一般不对事故发生单位给予罚款处罚”，建议不对事故发生单位就事故责任给予罚款处罚,但事故中有关的生产经营单位应当依法承担赔偿责任。

　　2.华安堂医药公司未严格审查何升光、何廷光、张某威三人的高处作业资质，将旧空调拆除以及异地重装工作交由三人完成；未对作业现场进行监督检查，未能及时发现并纠正张某威未使用安全带、佩戴安全帽的违规行为，未及时消除安全隐患。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十七条第一款、第三十八条第一款的规定。

　　建议由安全生产监督管理部门依据《中华人民共和国安全生产法》第九十四条第（七）项、第九十九条的规定对其进行处理。

　　3.张某威在进行高处作业时未佩戴安全带、安全帽，不慎从5楼坠落到1楼地面，导致受伤。张某威安全意识淡薄，安全知识欠缺，未取得高处作业特种作业操作证违规从事高处作业。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第五十四条、第五十五条规定。

　　依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零四条的规定，建议由华安堂医药公司对其进行处理。

　　七、事故防范和整改措施

　　（一）相关单位须严格落实安全生产主体责任

　　华安堂医药公司应认真吸取事故教训，加强特种作业人员资质的审核及使用；强化高处作业现场安全管理，对现场开展全面隐患排查，对存在的事故隐患进行全面整改，重大隐患整改不到位不开工；加强作业人员的安全培训教育工作，全面提升作业人员的安全意识，增强事故预防能力。

　　（二）有关部门加强安全监管

　　1.民乐社区工作站及其他社区工作站要加大对零星作业现场的安全生产监督检查力度，对在检查中发现的企业安全生产主体责任不落实、安全措施不到位、隐患整改不及时的行为，要及时将情况报告有关部门，有关部门要按照相关法律法规从严、从重处理。

　　2.民治街道安监办要督促辖区内所监管的企业切实履行安全生产主体责任，加强安全生产管理人员、从业人员的安全生产法律法规知识的教育培训，及时排查并消除各类生产安全事故隐患，完善安全生产条件。

　　民治街道民乐科技园创意大厦“1·20”空调安装工高坠事故调查组

　　2019年4月8日