关于大浪街道科源大厦“1.9”维修工 触电死亡事故的调查报告

　　根据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）和《龙华区生产安全事故调查处理工作规则》（深龙华府办〔2017〕9号）的规定，龙华区人民政府成立了由区安委办牵头，区住房和建设局、卫生和计划生育局、安全生产监督管理局、群团工作部（工会）、市公安局龙华分局、大浪街道办事处等部门人员组成的事故调查组，并邀请区监委派员参加，开展事故调查处理工作。

　　事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘查、调查取证、综合分析，查明了事故发生的经过、原因、应急处置、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故的性质和责任，提出了有关责任单位和责任人员的处理建议。同时，针对事故原因及暴露出来的突出问题，提出了事故防范和整改措施。现调查组对本起事故调查完毕，公布事故调查报告如下：

　　一、基本情况

　　（一）事发现场情况

　　事故发生地点位于大浪街道华荣路科源大厦一层的2号楼梯间前室。该前室进深5.8米，宽2.6米，工人检修的灯具距地面2.85米，通道中间摆放着一部铝制人字梯，铝梯打开后高度为2米，左边地面上摆放着一具塑胶灯罩。

　　（二）照明灯具维修承接方

　　张春波，男，55岁，广东深圳人，身份证号码：22062319640522XXXX。其承接了本次科源大厦故障照明灯排查维修作业。

　　（三）涉事建筑业主情况

　　科源大厦业主为深圳市科源建设集团有限公司（以下简称“科源公司”）。统一社会信用代码：914403001923609580；类型：有限责任公司；住所：深圳市罗湖区笋岗街道笋西社区桃园路231号3号仓三层302-03室；法定代表人：庄伟匡；成立日期：1992年6月17日。

　　（四）故障照明灯排查维修作业发包情况

　　科源公司通过科源大厦物业管理处工作人员庄秋稿联系张春波，将本次大厦照明灯维修作业（零星作业类）发包给张春波。由张春波查看并统计大厦内照明灯损坏的情况，将需新购配件的型号、数量报给大厦物业管理人员，由大厦物业购买配件。张春波再组织安排工人维修故障灯具，待维修工作结束后根据最终的维修量结算费用。截至事发当天，双方未签订合同和安全协议。

　　（五）事故相关人员情况

　　1. 黄某灵（死者），男，35岁，身高约1.7米，广东惠来人，身份证号码：44522419841010XXXX。其系张春波找来检查并维修科源大厦室内故障照明灯的工人。

　　2. 胡景亮，男，53岁，吉林白山人，身份证号码：22060319660102XXXX。其系张春波找来检查并维修科源大厦室内故障照明灯的工人。

　　3. 庄秋稿，男，37岁，广东揭西人，身份证号码：44522219820813XXXX。其系科源公司在科源大厦物业管理处的工作人员。

　　（六）事故善后处理情况

　　事故发生后，张春波与黄某灵家属达成赔偿协议，由张春波一次性向死者家属赔偿130万元，赔偿款已全部支付到位。

　　二、事故经过及救援情况

　　（一）事故经过

　　1月9日下午，张春波带着两名工人（胡景亮、黄某灵）来到大浪街道科源大厦，其安排两人查看楼内故障照明灯的损坏情况，并统计后续维修、更换所需配件的种类和数量。17时30分左右，胡景亮、黄某灵两人在大厦1楼室内的2号楼梯间前室查看一盏有频闪故障的声控灯损坏情况，黄某灵拆下灯罩后，坐在铝制人字梯顶端，抬头检查灯具故障情况。事发时，在大厦室外的张春波喊两人收工外出吃饭，胡景亮（站在前室防火门和铝梯之间）转身回应张春波，这时坐在铝梯顶部的黄某灵突然从2米高的人字梯顶摔下，掉到瓷砖地面。

　　（二）事故的应急救援

　　事故发生时，张春波站在大楼西侧外墙的雨棚处喊胡景亮、黄某灵两人先收工出去吃晚饭（雨棚离事故发生地点有2个转角，距离约15米左右，当时，张春波站在雨棚下跟一位朋友聊天）。突然，张春波听到胡景亮大喊“坏了，人掉下来了”。张春波赶紧跑进大楼来到现场，看到黄某灵躺在地上，胡景亮在一旁扶着黄某灵的头，黄某灵手脚抽搐乱动，一直喊疼。张春波猜测黄某灵可能骨折，于是返回室外让朋友去开车，随后和胡景亮一道把黄某灵抬到车上并就近送往深圳市人民医院龙华分院。

　　18时10分许，伤者黄某灵到达龙华分院急诊科接受检查，经医生检查发现黄某灵有气胸，因该院无胸外科，伤者须转院救治，随后院方联系了龙华区人民医院和120急救中心。20时26分许，120急救中心将黄某灵送至龙华区人民医院抢救。22时19分，龙华区人民医院宣布黄某灵伤重抢救无效死亡。

　　（三）事故应急处置的评估意见

　　事故发生于2019年1月9日17时30分许，事故发生后，张春波会同胡景亮自行将黄某灵就近送往深圳市人民医院龙华分院抢救。黄某灵于18点10分送入深圳市人民医院龙华分院急诊科抢救室。20时16分出急诊科抢救室转龙华区人民医院，20时26分转入龙华区人民医院急诊科，20时36分呼吸心跳停止，22时19分，宣布抢救无效死亡。

　　区安监局接到区总值班室通报的事故信息后，立即组织该局和大浪街道安监工作人员赶赴事故现场，开展应急处置和调查取证，并在第一时间将该起事故信息上报市安监局和区总值班室。事故报告无不妥当之处。

　　本起事故应急救援及时，政府相关部门在事故救援过程中均正常履职，救援过程中未发生二次事故，符合相关法律法规及事故处理工作规范的要求。

　　三、事故调查情况概要

　　接到事故报告后，区安监局、市公安局龙华分局、大浪街道办事处立即组织人员赶赴现场，开展现场勘验、固定证据、询问事故相关人员，并及时调取事发单位的有关资料。经查：

　　1. 根据现场工友描述，黄某灵坐在梯子上抬头查看灯具时，没有戴安全帽和手套。

　　2. 黄某灵在检修灯具时，脚踩在第7踏板（从下往上数，下同）上，人坐在梯子顶端横梁上，头部接近天花板，可以很方便的查看灯具；黄某灵所用人字梯上部没有护栏等防坠保障。

　　3. 黄某灵无电工特种作业操作证，在检查涉事楼梯间故障灯具时未先切断电源、未穿戴绝缘手套、绝缘胶鞋并使用绝缘登高用具进行涉电作业。尸检结果显示黄某灵右手中指有电击痕迹，结合黄某灵生前坐在高度2米的铝梯上作业的情形，其死亡原因符合电击诱发高坠致创伤失血性休克死亡。

　　4. 张春波未核实黄某灵是否具有电工特种作业操作证，在入场施工前对黄某灵的安全教育和培训不到位，未能保证其具备足够且必要的安全生产知识，并掌握本岗位的安全操作技能；未健全生产安全事故隐患排查治理制度，在现场使用市面常见人字梯进行登高检修，未做好相应的防坠落、防触电事故隐患排查工作，未及时发现并消除工人检测故障灯具时的事故隐患；没有给黄某灵提供安全帽、绝缘手套、绝缘胶鞋等劳动防护用品。

　　5. 科源公司未与张春波签订安全管理协议并约定各自安全生产管理职责；对张春波一方的安全生产工作统一协调、管理不到位，在张春波安排工人进场施工期间，未进行安全检查。

　　四、事故造成伤亡人数及直接经济损失

　　（一）事故造成的人员伤亡情况

　　事故共造成1人死亡。

　　死者：黄某灵，男，35岁，广东惠来人，身份证号码：44522419841010XXXX。《司法鉴定意见书》（编号:粤广正[2019]法病鉴字第00002号）鉴定意见为黄某灵符合高坠致创伤失血性休克死亡，电击为死亡的诱发因素。

　　（二）事故造成的直接经济损失情况

　　直接经济损失约130万元。

　　五、事故原因分析

　　（一）直接原因

　　黄某灵安全意识淡薄，未取得电工特种作业操作证从事登高带电作业，且未佩戴安全帽和绝缘手套并做好其他绝缘措施，冒险坐在没有护栏等防坠保障的铝制金属人字梯顶上检查灯具故障状况，手指触电后不慎坠落地面。

　　（二）间接原因

　　1. 张春波未核实黄某灵是否具有电工特种作业操作证，在入场施工前对黄某灵的安全教育和培训不到位，未能保证其具备足够且必要的安全生产知识，并掌握本岗位的安全操作技能；未健全生产安全事故隐患排查治理制度，在现场使用市面常见人字梯进行登高检修，未做好相应的防坠落、防触电事故隐患排查工作，未及时发现并消除工人检测故障灯具时的事故隐患；没有给黄某灵提供安全帽、绝缘手套、绝缘胶鞋等劳动防护用品。

　　2. 科源大厦业主科源公司未与张春波签订安全管理协议并约定各自安全生产管理职责；对张春波一方的安全生产工作统一协调、管理不到位，在张春波安排工人进场施工期间，未进行安全检查。

　　六、事故性质、责任划分及处理建议

　　（一）事故性质

　　调查组认为，本起事故是一起一般生产安全责任事故。

　　（二）责任划分及处理意见

　　依照相关法律法规，对该起事故有关单位、人员责任划分及处理意见如下：

　　1. 张春波未核实黄某灵是否具有电工特种作业操作证，在入场施工前对黄某灵的安全教育和培训不到位，未能保证其具备足够且必要的安全生产知识，并掌握本岗位的安全操作技能；未健全生产安全事故隐患排查治理制度，在现场使用市面常见人字梯进行登高检修，未做好相应的防坠落、防触电事故隐患排查工作，未及时发现并消除工人检测故障灯具时的事故隐患；没有给黄某灵提供安全帽、绝缘手套、绝缘胶鞋等劳动防护用品。上述行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第一款、第三十八条第一款、第四十二条的规定。对本起事故的发生负有主要责任。

　　建议由龙华区安监局根据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第（一）项的规定，对其进行行政处罚。

　　2. 科源公司未与张春波签订安全管理协议并约定各自安全生产管理职责；对张春波一方的安全生产工作统一协调、管理不到位，在张春波安排工人进场施工期间，未进行安全检查。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第四十六条第二款的规定，应对本起事故的发生负管理责任。

　　建议由龙华区安监局依据《中华人民共和国安全生产法》第一百条第二款的规定对其进行行政处罚。

　　3. 黄某灵安全意识淡薄，未取得电工特种作业操作证从事登高带电作业，且未佩戴安全帽和绝缘手套，冒险坐在没有护栏等防坠保障的铝制金属人字梯顶上检查灯具故障状况，手指触电后不慎坠落地面，对事故的发生负有直接责任。鉴于其在事故中死亡，建议免于追究责任。

　　七、事故防范和整改措施

　　（一）严格落实企业安全生产主体责任

　　1. 张春波应汲取本起事故的深刻教训，进一步落实安全生产主体责任。在承接零星作业类的生产活动时，应为从业人员提供符合国家标准或者行业标准的劳动防护用品，并督促、教育员工按照使用规则佩戴、使用；加强对工人的安全教育培训，保证其具备必要的安全生产知识、掌握本岗位的安全操作技能，安排取得相应特种作业操作证的人员从事特种作业，防止类似事故再次发生。

　　2. 科源公司应汲取本起事故的深刻教训，进一步落实安全生产主体责任，督促大厦物业管理人员认真检查大厦安全生产、安全经营等工作，完善物业维修中的巡检制度，以利于及时发现并自行消除或督促有关单位消除安全隐患；为作业高度不足2米的作业，配齐带护栏的安全登高梯、安全带和安全帽等作业工具和劳动防护用品。

　　（二）有关部门加强安全监管

　　1. 大浪街道办事处要按照《深圳市龙华区小散工程和零星作业安全生产纳管实施细则（试行）》（深龙华住建〔2018〕142号）的内容，建立“安全生产备案，日常安全巡查，定期技术巡查、核查，组织执法查处”等链条清晰、分工明确的工作流程，落实辖区小散工程和零星作业的安全生产全纳管和常态化监管。

　　2. 各街道办事处要落实属地管理责任，加强对辖区在建工程、小散工程、零星作业的安全管理，督促施工单位、监理单位和劳务单位严格落实各项安全措施，确保安全管理与工程质量、进度同步推进；加大对未报建而擅自施工工程的查处力度。

　　大浪街道科源大厦“1·9”维修工触电死亡事故调查组

　　2019年3月15日