2018年12月14日10时45分许，龙华街道富士康园区A区A2号厂房喷淋间屋顶发生一起物体打击事故，造成一名管道安装工受伤，后经医院抢救无效死亡。
根据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）和《龙华区生产安全事故调查处理工作规则》（深龙华府办〔2017〕9号）的规定，龙华区人民政府成立了由区安委办牵头，安全生产监督管理局、群团工作部（工会）、龙华公安分局、深圳市消防支队龙华区大队、龙华街道办事处等部门人员组成的事故调查组，并邀请区监委派员参加，开展事故调查处理工作。
事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘查、调查取证、综合分析，查明了事故发生的经过、原因、应急处置、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故的性质和责任，提出了有关责任单位和责任人员的处理建议。同时，针对事故原因及暴露出来的突出问题，提出了事故防范和整改措施。
现调查组对本起事故调查完毕，事故调查报告公布如下：
一、基本情况
（一）事发现场情况
事故发生地点位于龙华街道富士康园区A区A2号厂房北侧附属功能房的喷淋房屋顶。涉事的消防管道（公称直径150毫米）为12月8日至10日新安装，是通往A区A8号厂房新改消防系统的消防主管道，事发前该段管道正处于保压测试阶段，管道内充气压力约0.25兆帕。
现场平面示意图1：涉事段消防管道从A2号厂房的喷淋管道间通往A8号厂房西南角阀门，属深圳富泰宏精密工业有限公司A8-1F喷淋系统改造工程
A8号厂房至A2号厂房喷淋管道间的消防主管道于12月10日下午组装完，其中架设在A2号厂房附属功能房屋顶的管道长度约10米，管道用20厘米高的铁支撑架架设在屋面上，支撑架与屋面未做固定连接。上述主管道自12月11日傍晚开始保压测试（充气压力0.25兆帕），至事发当天上午，保压测试未结束。事发时，工人杨某明趴在消防主管上测量下一步需要加接的直管尺寸。
（二）涉事工程概况
深圳富泰宏精密工业有限公司A8-1F喷淋系统改造工程（以下简称“A8-1F喷淋改造工程”），工程地点主要位于龙华街道富士康园区A区A8号厂房1楼，是一个多任务打包项目，工程造价约30万元人民币，工期为30天。工程主要有三方面内容：消防改造、机电安装、土木维修，发生事故的工程属于消防改造分部。至事发时，消防管道安装已完成百分之九十工程量，工人正在对已安装的消防主管进行保压测试，测试合格后再接通消防供水源。
（三）事故发生单位概况
深圳市东江机电设备有限公司（以下简称“东江机电公司”）。统一社会信用代码：914403007954323089；类型：有限责任公司；住所：深圳市龙华区龙华街道东环二路油松村第十工业区汕富商城一区三楼314号；法定代表人：胡革文；成立日期：2006年11月21日。
（四）事故相关单位概况
深圳富泰宏精密工业有限公司（以下简称“富泰宏公司”）。统一社会信用代码：91440300738817535K；主体类型：有限责任公司（外国法人独资）；住所：深圳市龙华区龙华办事处东环二路二号富士康科技园K1区厂房3栋2层；法定代表人：张培德；成立日期：2002年6月25日。
（五）事故相关人员情况
1.杨某明（死者），男，50岁，湖南沅江人，身份证号码：43230219681115XXXX；是东江机电公司管道安装师傅，消防管道各节卡箍螺栓螺母紧固均由其完成。
2.杨文强，男，46岁，湖南沅江人，身份证号码：43230219721215XXXX；是东江机电公司涉事项目的现场负责人。
3.杨建，男，47岁，湖南沅江人，身份证号码：43230219710416XXXX；是东江机电公司管道安装工兼现场协调人。（杨建、杨文强两人是亲兄弟，两人与杨某明是甥舅关系）
4.胡革文，男，51岁，湖南湘阴人，身份证号码：43062419671213XXXX；是东江机电公司法定代表人。
5.东江机电公司管道安装工人：李小超、曾喜高、崔镓茗、李放田。
（六）工程发包情况
2018年11月22日，甲方富泰宏公司与乙方东江机电公司达成口头协议：富泰宏公司将A8号厂房的A8-1F喷淋改造工程发包给东江机电公司。因预定的工程工期紧，双方商议先口头协议，待工程完工后再补签合同。确定好该工程由东江机电公司承接后，富泰宏公司对东江机电公司施工人员进行安全教育培训与安全技术交底，东江机电公司未做补充培训和技术交底。随后，东江机电公司正式进场施工。
（七）事故善后处理情况
事故发生后，东江机电公司与杨某明家属达成赔偿协议，由东江机电公司一次性赔偿给死者家属30万元，赔偿款已全部支付到位。此外，保险理赔金正在申报中。
二、事故经过及救援情况
（一）事故经过
12月14日8时10分许，杨某明让杨建安排一名工人协助他去A2号厂房完成消防主管道后续作业。杨建未能找到其他工友后便亲自协助杨某明作业。9时许，杨建来到A2号厂房北侧的施工现场（即A2号厂房的喷淋管道间附近），协助杨某明在喷淋间外墙上新开一孔洞并接出消防管。期间，杨建短暂离开作业点前往抽烟区吸烟。10时30分许，杨建返回作业点。
杨某明完成从A2号厂房喷淋管道间引出的消防主管道和弯头安装工作后，前往喷淋管道间屋顶进行消防主管道和喷淋管道间引出管之间的尺寸测量、管道接通等作业内容。杨某明爬上喷淋管道间屋顶，先是测量喷淋管道间引出管至屋顶消防主管道之间的尺寸；杨建则站在A2号厂房与A6号厂房之间的路面上，劝阻行人绕行、维护现场安全。期间，杨建询问杨某明是否将屋顶消防主管道内的高压气体排空。杨某明“嗯”声回答了杨建，随后趴在消防管道上测量直管安装尺寸。
10时45分许，杨建在地面听到“砰”的巨响声，本能的往A6号厂房一侧跑开。杨建跑开几米后回头查看情况，发现原本搁在A2号厂房喷淋管道间屋顶的消防主管道末端掉落在地面，之前趴在管道上的杨某明不见踪影。
（二）事故的应急救援
事故发生后，杨建通过功能房外墙上的铁梯爬上屋顶，看到杨某明侧躺在喷淋管道间屋顶与厂房主楼外墙间的墙脚。杨建大声呼叫杨某明，杨某明双手微动，但不能回答。10时49分，杨建拨打了120急救电话和杨文强的手机。几分钟后，杨文强赶到现场，并再次拨打了120急救电话。11时02分，120急救人员赶到现场后，对杨某明进行现场处理，之后与现场工人一起将杨某明从屋顶转移至急救车内，送往龙华区人民医院抢救。14日12时37分，龙华区人民医院宣布杨某明伤重抢救无效死亡。
在120急救人员现场处理期间，东江机电公司在富士康园区内作业的工人曾喜高、李放田、李小超、崔镓茗等人及富士康安全人员也赶到现场参与了救援。
（三）事故应急处置的评估意见
事故发生在2018年12月14日10时45分左右，事故发生后，现场人员拨打了120急救电话。10时49分，120急救中心接到信息；10时52分，120出车；11时02分，120到达现场；11时27分，伤者上车送往医院抢救；11时31分，伤者送达龙华区人民医院；12时37分，伤者抢救无效死亡。11时10分许，区安监局接到区总值班室电话通报的事故信息后，立即组织该局和龙华街道安监工作人员赶赴事故现场，开展应急处置并调查取证，并在第一时间将该起事故信息上报市安监局和区总值班室。事故报告无不妥当之处。
本起事故应急救援及时，政府相关部门在事故救援过程中均正常履职，救援过程中未发生二次事故，符合相关法律法规及事故处理工作规范的要求。
三、事故调查情况概要
接到事故报告后，区安监局、龙华街道办事处立即组织人员赶赴现场，开展现场勘验、固定证据、询问事故相关人员，并及时调取事发单位的有关资料。经查：
1.事发后，调查人员查看杨某明趴坐位置管道末端的沟槽式管接头和盲片的紧固情况，发现90°弯头、拼合式卡箍件、盲片选型适当，但拼合式卡箍件两头的紧固螺栓出牙量相差很大（相同型号螺栓螺母，一组出牙量为7、另一组出牙量为3），出牙量小的一侧卡箍上下端面可见明显间隙，盲片未被卡箍牢牢紧固，存在被高压气体冲飞的隐患。
2.杨文强、杨建及其他工友均表示，杨某明有多年的管道安装经验，本次消防管道安装作业是杨某明带领大家完成，管道连接、螺栓紧固是杨某明自己完成，保压测试也是杨某明实施。
3.消防主管道保压测试未完全结束，管道内仍存有高压气体。杨某明对管道内高压气体是否排空检查确认不到位，在未检查确认消防管道末端的管接头紧固、确保盲片不自行松脱的情况下，违规趴在消防主管上测量后续需要安装的消防主管尺寸。
4.东江机电公司无消防设施工程专业承包资质。
5.东江机电公司在入场施工前对从业人员安全教育和培训不到位、无针对性，未能保证从业人员具备足够且必要的安全生产知识，掌握本岗位的安全操作技能；未建立、健全生产安全事故隐患排查治理制度，未做好施工工地事故隐患排查工作，未能向工人告知作业场所存在的危险因素及防范措施。
6.富泰宏公司将A8-1F喷淋改造工程发包给东江机电公司，未对东江机电公司的消防设施工程专业承包资质情况进行审核确认。
四、事故造成伤亡人数及直接经济损失
（一）事故造成的人员伤亡情况
事故共造成1人死亡。
死者：杨某明，男，50岁，湖南沅江人，身份证号码：43230219681115XXXX。《居民死亡医学证明（推断）书》（编号:44031120181100388）显示杨某明的死亡原因为：颅脑损伤合并肺破裂死亡。
（二）事故造成的直接经济损失情况
直接经济损失约30万元。
五、事故原因分析
（一）直接原因
1.涉事消防管道末端盲片未被拼合式卡箍件有效紧固，杨某明趴在管道上造成的管道晃动加快了盲片的松脱，盲片被管道内残存的高压气体冲飞，气体瞬间外泄产生巨大反冲力导致消防管道不受控剧烈摆动，最终将趴坐在管道上的杨某明甩飞并致其重伤。
2.杨某明安全意识淡薄，未熟练掌握本岗位的安全操作技能，对消防管道保压测试（气压试验）不熟悉，对管道内高压气体是否排空检查确认不到位，在未检查确认消防管道末端的管接头紧固、确保盲片不自行松脱的情况下，违规趴在消防主管上测量后续需要安装的消防主管尺寸。
（二）间接原因
1.东江机电公司在入场施工前对从业人员安全教育和培训不到位，事故调查期间未向调查组提供管道安装、试验测试等作业规程，未能保证从业人员具备足够且必要的安全生产知识，掌握本岗位的安全操作技能；未建立、健全生产安全事故隐患排查治理制度，未做好施工工地事故隐患排查工作，未能向工人告知作业场所存在的危险因素及防范措施。
2.东江机电公司法定代表人胡革文未向调查组提交用于指导本单位作业人员安全作业的管道安装、试验操作规程，督促、检查本单位的安全生产工作不到位，未能发现消防管道安装作业人员对管网系统气压试验方法不了解，存在未完全泄除气压就开展后续作业的事故隐患。
3.富泰宏公司未对东江机电公司的消防设施工程专业承包资质情况进行审核确认，将A8-1F喷淋改造工程发包给无该项资质的东江机电公司。
六、事故性质、责任划分及处理建议
（一）事故性质
调查组认为，本起事故是一起一般生产安全责任事故。
（二）责任划分及处理意见
依照相关法律法规，对该起事故有关单位、人员责任划分及处理意见如下：
1.东江机电公司在入场施工前对从业人员安全教育和培训不到位，事故调查期间未向调查组提供管道安装、试验测试等作业规程，未能保证从业人员具备足够且必要的安全生产知识，掌握本岗位的安全操作技能；未建立、健全生产安全事故隐患排查治理制度，未做好施工工地事故隐患排查工作，未能向工人告知作业场所存在的危险因素及防范措施。上述行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第一款、第三十八条的规定。对本起事故的发生负有主要责任。
建议由龙华区安监局根据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第（一）项的规定，对其进行行政处罚。
2.东江机电公司法定代表人胡革文未向调查组提交用于指导本单位作业人员安全作业的管道安装、试验操作规程，督促、检查本单位的安全生产工作不到位，未能发现消防管道安装作业人员对管网系统气压试验方法不了解，存在未完全泄除气压就开展后续作业的事故隐患。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第十八条第（五）项的规定，应对本起事故的发生负管理责任。
建议由龙华区安监局根据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条第（一）项的规定，对其进行行政处罚。
3.富泰宏公司未对东江机电公司的消防设施工程专业承包资质情况进行审核确认，将A8-1F喷淋改造工程发包给无该项资质的东江机电公司，其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第四十六条第一款的规定。对本起事故的发生负有管理责任。
建议由龙华区安监局根据《中华人民共和国安全生产法》第一百条第一款的规定，对其进行行政处罚。
4.杨某明安全意识淡薄，未熟练掌握本岗位的安全操作技能，对消防管道保压测试（气压试验）不熟悉，对管道内高压气体是否排空检查确认不到位，在未检查确认消防管道末端的管接头紧固、确保盲片不自行松脱的情况下，违规趴在消防主管上测量后续需要安装的消防主管尺寸。管道内残存的高压气体冲飞盲片，反冲力导致消防管道不受控剧烈摆动，杨某明被甩飞受重伤。杨某明应对本起事故的发生负直接责任。鉴于其在事故中死亡，建议免于追究责任。
5.政府部门的安全监管责任
政府相关部门对事故的发生是否负有监管责任，建议由区监察部门独立开展调查。
七、事故防范和整改措施
（一）严格落实企业安全生产主体责任
1.东江机电公司应认真吸取事故教训，进一步落实安全生产主体责任，在不具备相应资质，未能保证安全生产条件的情况下，不得承接专业工程与项目。在法律法规允许承揽的工程中：
加强对从业人员安全教育和培训，使从业人员具备必要的安全生产知识，掌握本岗位的安全操作技能。
建立、健全本单位生产安全事故隐患排查治理制度，做好施工工地事故隐患排查工作，及时向工人告知作业场所存在的危险因素及防范措施。
2.富泰宏公司应认真吸取本起事故的深刻教训，进一步落实安全生产主体责任：①依法向消防部门申报建设工程消防设计审核、消防备案和验收等手续；②加强对工程承包单位的资质审查，不得将工程发包给不具备相应资质的单位；③在工程施工期间，加强对施工单位的安全生产工作统一协调、管理，定期进行安全检查，发现安全问题要及时督促整改。
（二）有关部门加强安全监管
1.区消防部门应当依照消防法规和国家工程建设消防技术标准，对申报的材料进行审核，依法办理相关手续，并且加强消防安全监督检查，加大对消防违法行为的查处力度。
2.龙华街道办事处要按照《深圳市龙华区小散工程和零星作业安全生产纳管实施细则（试行）》（深龙华住建〔2018〕142号）的内容，建立“安全生产备案，日常安全巡查，定期技术巡查、核查，组织执法查处”等链条清晰、分工明确的工作流程，落实辖区小散工程和零星作业的安全生产全纳管和常态化监管。
3.各街道办事处要落实属地管理责任，加强对辖区在建工程、小散工程、零星作业的安全管理，督促施工单位、监理单位和劳务单位严格落实各项安全措施，确保安全管理与工程质量、进度同步推进；加大对未报建而擅自施工工程的查处力度。
龙华街道龙华富士康园区 A 区“12·14”管道安装工物体打击死亡事故调查组
2019年2月20日
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