关于观湖街道龙华区小区排水管网改造工程“10·17”坍塌死亡事故的调查报告

　　根据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）和《龙华区生产安全事故调查处理工作规则》（深龙华府办〔2017〕9号）的规定，龙华区人民政府成立了由区安委办牵头，从环境保护和水务局、住房和建设局、安全生产监督管理局、群团工作部（工会）、建筑工务局、龙华公安分局、观湖街道办事处等部门抽调人员组成的事故调查组，并邀请区监委派人参加，开展事故调查处理工作。

　　事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘查、调查取证、综合分析，查明了事故发生的经过、原因、应急处置、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故的性质和责任，提出了有关责任单位和责任人员的处理建议。同时，针对事故原因及暴露出来的突出问题，提出了事故防范措施建议。

　　现公布事故调查报告如下：

　　一、事故基本情况

　　（一）事故工程概况

　　工程名称：龙华区小区排水管网改造工程（第六批）（观湖街道）（施工），以下简称:观湖街道排水管网改造工程。该工程是市政工程，项目采用代建模式，施工合同签订时间为2018年8月1日，工程总投资匡算约57100万元，建安费45680万元，工程内容包括观湖街道内约117个小区的排水管网雨污分流改造。

　　本起事故的发生地点位于观湖街道新田社区新鹏路6号依仕高厂区门口内侧，也是施工单位的第四工区（施工现场第四、第五工区在管理上属于同一个工区，统一表述为第四工区）。

　　（二）事故发生单位基本情况

　　事故发生单位为深圳市鲁班人建筑工程劳务有限公司（以下简称“鲁班人公司”），统一社会信用代码：91440300788318830R，主体类型:有限责任公司，住所:深圳市南山区玉泉路128号A幢四层西侧之三,法定代表人:刘雄兵,成立日期:2006年4月27日。安全生产许可证编号：（粤）JZ安许证字[2017]022279，有效期至2020年9月5日。该公司持有深圳市住房和建设局颁发的建筑业企业资质证书，证书编号：D344122172，有效期：至2021年08月31日。资质类别及等级：模板脚手架专业承包不分等级。

　　（三）事故相关单位基本情况

　　1.建设单位：深圳市龙华区治水提质办公室、深圳市龙华区建筑工务局

　　2.代建单位（发包单位）：深圳市水务集团有限公司,统一社会信用代码：914403001921755419，主体类型:有限责任公司（中外合资），住所:深圳市福田区深南中路万德大厦23层,法定代表人:胡嘉乐,注册资金：210352万人民币，成立日期:1981年06月30日，营业期限：2054年8月23日。经营范围：一、生产、经营自来水；二、经营污水处理、回用及雨、污水排放；三、自来水供水泵站和管网及雨、污水泵站及管网的经营管理；四、各类市政公用工程的施工业务。

　　3.承包单位：中国葛洲坝集团股份有限公司（以下简称“葛洲坝公司”），统一社会信用代码：914200006155710107，主体类型:股份有限公司（上市），住所:武汉市解放大道558号葛洲坝大酒店,法定代表人:聂凯,注册资本：肆拾陆亿零肆佰柒拾柒万柒仟肆佰壹拾贰圆整，成立日期:1997年05月21日，营业期限：长期。安全生产许可证编号：（鄂）JZ安许可字[2005]000030-14/26，有效期至2020-02-17。该公司持有住房和城乡建设部颁发的建筑业企业资质证书，证书编号：D142065813；有效期：至2021年04月5日。资质类别及等级：

　　水利水电工程施工总承包特级：可承接建筑、公路、铁路、市政公用、港口和航道、水利水电各类别工程的施工总承包、工程总承包和项目管理业务。

　　公路工程施工总承包壹级；

　　市政公用工程施工总承包壹级；

　　桥梁工程专业承包壹级；

　　隧道工程专业承包壹级；

　　公路路基工程专业承包壹级；

　　机场场道工程专业承包壹级。

　　4.监理单位：深圳市鲁班建设监理有限公司（以下简称“鲁班监理公司”），统一社会信用代码：9144030019223197XG，主体类型:有限责任公司，住所:深圳市福田区竹子林三路竹盛花园15栋201-5,法定代表人:王旺贤,成立日期:1993年6月19日。该企业具备房屋建设监理甲级资质、市政公用工程监理甲级资质，证书编号：E144000625-4/2，有效期至2018年12月31日。

　　（四）事故相关单位的安全管理情况

　　1.鲁班人公司

　　编制了各级安全生产责任制，施工现场配备了2名安全管理人员，对施工人员进行了三级安全培训和安全技术交底。安全管理中存在的问题：

　　（1）施工作业不规范。未认真落实沟槽开挖支护专项方案，WF6污水井基坑开挖不按图施工，未按规范支护，施工人员在基坑壁未做支护、基坑壁存在坍塌风险的情况下，进入WF6污水井基坑作业。

　　（2）工地安全文明管理不到位，围挡未封闭，临边未防护。

　　（3）公司法定代表人刘雄兵对公司的安全生产工作督促、检查不到位，未及时消除施工现场存在的事故隐患。

　　2.葛洲坝公司

　　成立了工程项目部，项目部建立了相关安全生产管理制度，编制了管道安装工安全操作规程，针对沟槽开挖支护编制有《沟槽开挖支护专项方案》。

　　从业人员培训情况：本起事故死亡人员乔某龙接受过项目部三级安全教育培训和人工土方开挖安全技术交底等培训，项目部每天组织班前会，告知员工当天工作的安全注意事项。

　　安全检查情况：项目部配置了3名专职安全员，分片区每日对施工现场进行安全检查，有相关的检查记录和整改记录。

　　安全管理中存在的问题：

　　对劳务分包单位的安全生产工作统一协调、管理不到位，对危险性较大的基坑支护工程的实施缺乏有效管理，未采取有效措施及时督促施工人员对基坑施工未按规范支护的事故隐患进行整改。

　　项目经理李光辉落实工程项目安全生产规章制度不到位，未督促劳务分包单位严格落实施工方案，未能及时发现并消除基坑未按规范支护的事故隐患。

　　3.鲁班监理公司：有施工报审记录、监理巡查记录、监理日志、旁站记录、安全隐患整改通知单及回复、工程例会纪要等记录。安全管理中存在的问题：

　　（1）涉事的新田社区新鹏路6号施工点属于观湖街道排水管网改造工程第四工区，负责该工区的监理人员李楚涛未持有监理员资质证书。

　　（2）工程监理不到位，发现施工人员沟槽开挖不按图纸要求规范支护的事故隐患后，未采取有效措施督促施工单位及时整改。

　　（五）事故相关人员

　　1.刘雄兵，男，37岁，湖北武汉人，身份证号码：42102319810325XXXX，鲁班人公司法定代表人。

　　2.李光辉，男，43岁，广东深圳人，身份证号码：42050019750308XXXX，葛洲坝公司员工，观湖街道排水管网改造工程项目经理。

　　3.李楚涛，男，31岁，广东汕头人，身份证号码：44058219870923XXXX，鲁班监理公司员工，观湖街道排水管网改造工程第四工区监理员。

　　4.吴庆江，男，52岁，广东汕头人，身份证号码：44052419660421XXXX，鲁班人公司员工，事发班组带班。

　　5.李国平，男，45岁，湖南沅江人，身份证号：43230219731216XXXX，鲁班人公司员工，观湖街道排水管网改造工程安全负责人。

　　6.陈建林，男，41岁，四川岳池人，身份证号：51362119770909XXXX，鲁班人公司观湖街道排水管网改造工程项目现场负责人。

　　7.汪俊峰，男，40岁，湖北宜昌人，身份证号：42050219781016XXXX，葛洲坝公司员工，观湖街道排水管网改造工程第四工区区长。

　　8.刘智，男，30岁，湖南沅江人，身份证号：43098119880313XXXX,鲁班人公司员工,观湖街道排水管网改造工程安全员。

　　（六）事故的善后处理情况

　　事故发生后，鲁班人公司与死者家属已达成赔偿协议，由鲁班人公司向死者家属赔偿人民币116万元整，赔偿款项已全部支付到位。

　　二、事故经过及救援情况

　　（一）事故经过

　　2018年10月17日，观湖街道排水管网改造工程新田社区新鹏路6号施工点，鲁班人公司带班人员吴庆江带领工人对WF7-WF6-WF5井段排水管道沟槽进行施工。10时许，挖掘机对WF6污水井基坑进行开挖。10时15分许，WF6污水井基坑开挖完成，基坑未做支护。11时05分和11时23分，现场工人先后在WF6污水井基坑内安装了两个混凝土预制井筒。12时50分许，工人乔某龙进入WF6污水井基坑封堵井筒内一个不用的预留连接孔。13时11分许，WF6污水井基坑靠依仕高厂区大门侧的基坑壁发生坍塌，乔某龙被坍塌的泥土掩埋。

　　（二）事故的应急救援

　　事故发生后，现场带班人员吴庆江指挥现场工人，挖开泥土抢救乔某龙。吴庆江于13时13分拨打了110报警电话和120急救电话。13时21分许，现场工人用挖掘机将乔某龙从基坑升到地面上。吴庆江安排车辆将乔某龙送至龙华区中心医院救治。

　　（三）事故应急处置的评估意见

　　事故发生于10月17日13时11分许，事故发生后，现场带班人员吴庆江拨打了110报警电话和120急救电话，组织现场工人对伤者进行抢救。14时30分许，区安监局接到区总值班室电话通报的事故信息后，立即组织本局和观湖街道安监办工作人员赶赴事故现场，并在第一时间将该起事故信息上报市安监局和区总值班室。区环境保护和水务局、住房和建设局、建筑工务局、龙华公安分局工作人员也在接报后赶到现场，开展应急处置和调查取证。

　　本起事故应急救援及时，相关政府部门在事故救援过程中均正常履职，期间未发生二次伤害，符合相关法律法规及事故处理工作规范的要求。

　　三、事故造成伤亡人数及直接经济损失

　　（一）事故造成的人员伤亡情况

　　事故共造成1人死亡。

　　死者姓名：乔某龙，男，50岁，陕西富平人，身份证号码：61213319680822XXXX。鲁班人公司员工，观湖街道排水管网改造工程现场施工人员。《居民死亡医学证明（推断）书》（编号:44031120181100332）证明乔某龙的死亡原因为颅脑损伤，《广东省深圳市司法鉴定中心鉴定书》（华公（司）检（法病）字〔2018〕010号）证明乔某龙的死亡原因系钝性暴力作用致颅脑损伤并吸入性窒息死亡。

　　（二）事故造成的直接经济损失情况

　　本次事故造成直接经济损失约116万元。

　　四、事故原因分析

　　（一）直接原因

　　鲁班人公司现场作业人员进行WF6污水井基坑开挖作业不按图施工，基坑未按规范做支护，在乔某龙进入污水井基坑内施工过程中，基坑靠依仕高厂区大门侧的基坑壁发生坍塌，导致乔某龙被埋。

　　（二）间接原因

　　1.鲁班人公司施工现场安全管理不到位，未督促从业人员认真落实沟槽开挖支护专项方案，未及时消除WF6污水井施工现场未按要求对开挖的基坑进行支护的事故隐患。

　　2.鲁班人公司法定代表人刘雄兵对公司的安全生产工作督促、检查不到位，未及时消除施工现场存在的事故隐患。

　　3.葛洲坝公司对劳务分包单位的安全生产工作统一协调、管理不到位，对危险性较大的基坑支护工程的实施缺乏有效管理，未采取有效措施及时督促施工人员对基坑施工未按规范支护的事故隐患进行整改。

　　4.葛洲坝公司观湖街道排水管网改造工程项目经理李光辉落实工程项目安全生产规章制度不到位，未督促劳务分包单位严格落实施工方案，未能及时发现并消除基坑未按规范支护的事故隐患。

　　5.鲁班监理公司未严格落实工程监理安全职责，发现施工人员未按规范对基坑进行支护的事故隐患后，未采取有效措施督促施工单位及时整改；监理人员李楚涛未持有监理员资格证。

　　五、事故性质及处理建议

　　（一）事故性质

　　调查组认为，本起事故的性质是一起一般生产安全责任事故。

　　（二）对有关人员及单位的处理建议

　　依照相关法律法规，对该起事故有关单位和人员责任划分及处理意见如下：

　　1.事故责任单位

　　（1）鲁班人公司对施工现场安全管理不到位，未督促从业人员认真落实沟槽开挖支护专项方案，未及时消除施工现场未按规范对基坑进行支护、基坑壁存在坍塌风险的事故隐患。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第三十八条第一款、第四十一条的规定，应对事故的发生负主要责任。

　　建议由龙华区安全生产监督管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第（一）项的规定对其进行行政处罚。

　　（2）葛洲坝公司对劳务分包单位的安全生产工作统一协调、管理不到位，对危险性较大的基坑支护工程的实施缺乏有效管理，未采取有效措施及时督促施工人员对基坑施工未按规范支护的事故隐患进行整改。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第四十六条第二款的规定，应对事故的发生负管理责任。

　　建议由龙华区住房和建设局依据《关于严厉惩处建设工程安全生产违法违规行为的若干措施（试行）》（深建规〔2017〕11号）

　　第三条第一款第（一）项的规定对其进行处理。

　　（3）鲁班监理公司未严格落实工程监理安全职责，发现施工人员未按规范对基坑进行支护的事故隐患后，未采取有效措施督促施工单位及时整改。其行为违反了《建设工程安全生产管理条例》（国务院令第393号）第十四条第二款的规定，应对事故的发生负监理责任。

　　建议由龙华区住房和建设局依据《关于严厉惩处建设工程安全生产违法违规行为的若干措施（试行）》（深建规〔2017〕11号）

　　第三条第二款的规定对其进行处理。

　　2.事故责任人员

　　（1）鲁班人公司法定代表人刘雄兵对公司的安全生产工作督促、检查不到位，未及时消除施工现场存在的事故隐患，其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第十八条第（五）项的规定，应对事故的发生负管理责任。

　　建议由龙华区安全生产监督管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条第（一）项的规定对其进行行政处罚。

　　（2）葛洲坝公司观湖街道排水管网改造工程项目经理李光辉落实工程项目安全生产规章制度不到位，未督促劳务分包单位严格落实施工方案，未能及时发现并消除基坑未按规范支护的事故隐患。其行为违反了《建设工程安全生产管理条例》（国务院令第393号）第二十一条第二款的规定，应对事故的发生负管理责任。

　　建议由龙华区住房和建设局依据相关法律法规对其进行处理。

　　3.建议内部处理人员

　　（1）葛洲坝公司观湖街道排水管网改造工程第四工区区长汪俊峰落实安全生产规章制度不到位，未督促劳务分包单位严格落实施工方案，未及时发现并消除施工现场基坑未按规范支护、边坡存在坍塌风险的事故隐患。

　　建议由葛洲坝公司依据公司内部规定对其进行处理。

　　（2）鲁班人公司带班吴庆江对作业现场安全管理不到位，未认真落实沟槽开挖支护专项方案，未按规范对基坑进行支护，违规组织人员冒险施工。

　　建议由鲁班人公司依据公司内部规定对其进行处理。

　　（3）鲁班人公司现场负责人陈建林未认真落实施工方案，未督促施工人员按规范对基坑进行支护。

　　建议由鲁班人公司依据公司内部规定对其进行处理。

　　（4）鲁班人公司安全负责人李国平对作业现场安全管理不到位，未督促施工人员按规范对基坑进行支护，未及时发现并消除施工现场边坡存在坍塌风险的事故隐患。

　　建议由鲁班人公司依据公司内部规定对其进行处理。

　　（5）鲁班监理公司监理员李楚涛未持有监理员资格证，发现施工现场未按规范对基坑进行支护的事故隐患后，未采取有效措施要求施工方落实整改，及时消除事故隐患。

　　建议由鲁班监理公司依据公司内部规定对其进行处理。

　　（6）鲁班人公司安全员刘智对作业现场安全管理不到位，未督促施工人员按规范对基坑进行支护，发现施工现场未按规范对基坑进行支护后未及时督促作业人员及时消除事故隐患。

　　建议由鲁班人公司依据公司内部规定对其进行处理。

　　4.政府部门的安全监管责任

　　政府相关部门对事故的发生是否负有监管责任，由区监察部门独立开展调查。

　　六、事故防范和整改措施

　　（一）鲁班人公司要消除侥幸心理，不折不扣落实施工现场安全管理规章制度、操作规程和施工方案，切实做好施工现场日常安全管理工作;要认真落实应急救援预案，做好事故现场保护工作，避免事故现场遭到破坏;要加强从业人员安全培训，不断增强从业人员的安全防范意识，提高从业人员作业现场风险识别和防控水平，防范生产安全事故的发生。

　　（二）葛洲坝公司要进一步加强施工现场安全管理，认真落实企业安全生产责任。

　　1.认真吸取本次事故教训，组织龙华区小区排水管网改造工程项目所有人员召开事故警示会，让从业人员全面了解事故发生的原因、经过、后果及类似事故的预防控制措施，警醒员工，增强安全意识，提高从业人员生产安全风险识别和控制能力。

　　2.认真开展事故隐患排查，深入排查龙华区小区排水管网改造工程项目所有施工点的事故隐患，针对存在的事故隐患制定有效整改措施，逐条整改，对于多次出现的事故隐患要制定长效措施，重点跟进，坚决杜绝类似事故的再次发生。

　　3.要认真分析日常安全管理中存在的漏洞，加强对作业现场的安全管理，尤其要认真落实项目负责人、安全管理人员及班组管理人员的安全生产管理职责，消除侥幸心理，确保各项安全措施和施工方案落实到位。

　　（三）鲁班监理公司要深刻吸取本次事故教训，进一步加强龙华区小区排水管网改造工程安全监理工作，强化监理人员知识和技能培训，所有监理人员要持证上岗，要提高监理水平，加强施工现场安全监理，要及时督促施工单位落实安全隐患整改，要坚决制止并纠正施工现场的违规行为，切实履行监理责任。

　　（四）责令深圳市水务集团有限公司对龙华区小区排水管网改造工程安全管理工作进行深刻反思，认真查找安全管理工作中的漏洞，制定有效的风险管控措施，强化工程现场安全管理，遏制生产安全事故的发生。

　　（五）区环境保护和水务局、建筑工务局一方面要加强代建单位管理，督促代建单位落实合同规定的安全管理义务，完善现场施工安全管理，有效防范安全生产风险；另一方面要认真开展事故警示教育，督促有关代建、施工、监理单位认真落实安全生产责任，采取切实有效措施加强安全管理，防范各类生产安全事故的发生。

　　（六）区住房和建设局要认真吸取本次事故教训，进一步加强对在监工程的安全监管工作，要督促施工、监理等单位切实履行安全生产责任，加强对现场管理人员、从业人员安全生产法规知识的教育培训，认真落实安全生产管理制度和施工方案，及时消除各类事故隐患;要加大在建工地安全生产检查力度，对事故中暴露出的共性问题要采取有效措施督促相关单位予以整改，对在检查中发现的企业安全生产责任不落实、安全措施不到位、隐患整改不及时的行为，要按照相关法律法规进行处理。

　　（七）区城市管理局、龙华交通运输局等各负有建设职能的有关单位要认真吸取本次事故教训，举一反三，加强对市政建设、交通工程等在建政府工程的安全监督检查，督促施工单位、监理单位认真履行安全生产主体责任，有效防范生产安全风险，营造良好稳定的安全生产环境。

　　观湖街道龙华区小区排水管网改造工程“10·17”坍塌死亡事故调查组