关于福城街道章阁新村137栋“9·7”触电坠落死亡事故的调查报告

　　根据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）和《龙华区生产安全事故调查处理工作规则》（深龙华府办〔2017〕9号）的规定，龙华区人民政府成立了由区安委办牵头，住房和建设局、安全生产监督管理局、群团工作部（工会）、规划和土地监察局、龙华公安分局、福城街道办事处等部门抽调人员组成的事故调查组，并邀请区监委派员参加，开展事故调查处理工作。

　　事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘查、调查取证、综合分析，查明了事故发生的经过、原因、应急处置、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故的性质和责任，提出了有关责任单位和责任人员的处理建议。同时，针对事故原因及暴露出来的突出问题，提出了事故防范措施建议。

　　现公布事故调查报告如下：

　　一、事故基本情况

　　（一）事故工程概况

　　发生事故的工程为福城街道章阁新村137栋房屋装修工程，业主为詹志高，其计划将房屋重新装修后出租。137栋房屋占地面积约100平方米，共6层,1楼分隔为四个房间，编号分别为101、102、103、105。其中101和105房间改造为临街门面。该房屋装修工程未备案。

　　事发时，137栋房屋装修工程现场施工作业人员均为业主雇佣的临时工人。1楼施工现场共有3名工人在实施作业，分别是阳宗全（泥工）、马传富（泥工）和吴某龙（电工）。阳宗全和马传富相互认识，两人是合作伙伴。吴某龙则是业主另外找来敷设电气线路的，与阳宗全和马传富两人互相不认识。业主与吴某龙未约定1楼电线敷设工作的报酬。

　　（二）涉事房屋电气线路情况

　　经查，福城街道章阁新村137栋房屋1楼电气线路存在以下事故隐患：

　　1.137栋房屋电源总开关和1楼入户开关均未安装漏电保护装置；1楼楼层配电箱未安装保护接地线端子排及零线接线端子排。

　　2.经检测，一楼楼梯接入户泄露电流为14.99毫安。

　　3.1楼楼梯间、房间多处电线金属裸露，未使用绝缘胶布包扎;施工现场移动电源插座线未使用三线双层绝缘护套线做电源线。

　　（三）事故相关人员情况

　　1.吴某龙，事故死亡人员，男，45岁，四川江安人，身份证号码：51252919730328XXXX，是房屋水电安装临时工。9月7日，吴某龙受詹志高雇佣到福城街道章阁新村137栋1楼敷设电线，在实施布线作业时跨坐在铝合金人字梯上，人字梯高1.46米。吴某龙作业时未佩戴安全帽，未关闭线路电源开关，未穿戴绝缘鞋和绝缘手套等绝缘防护用品。在原国家安全生产监督管理总局网站的“特种作业操作证及安全生产知识和管理能力考核合格信息查询平台”上未查询到吴某龙持有电工证。

　　2.詹志高，男，47岁，广东深圳人，身份证号码：44080419710825XXXX，是福城街道章阁新村137栋业主。詹志高雇佣吴某龙从事电气线路敷设作业时未核查其是否持有电工证，也未采取有效的技术、管理措施，及时发现并消除137栋房屋电源总开关和1楼入户开关均未安装漏电保护装置、1楼楼层配电箱未安装保护接地线端子排及零线接线端子排的事故隐患；未督促吴某龙按照规范要求佩戴、使用绝缘鞋和绝缘手套。

　　3.王勇，男，48岁，四川泸州人，身份证号码：51052319700818XXXX。王勇是死者吴某龙的老乡，章阁新村144、145栋房屋管理人员，日常负责抄水电和收房租，偶尔帮别人做水电方面的散工。

　　（四）事故善后处理情况

　　涉事业主詹志高尚未与吴某龙家属达成赔偿协议。

　　二、事故经过及救援情况

　　（一）事故经过

　　2018年9月6日15时许，章阁新村137栋业主詹志高到145栋找王勇，希望王勇第二天（9月7日）到137栋帮忙敷设1楼门面的电气线路。当时王勇和吴某龙在一起，于是两人随詹志高一同前往137栋查看敷设现场。看完现场后，王勇因没有时间就没接这项工作，而吴某龙愿意接，于是詹志高便同意由吴某龙帮忙敷设电气线路。9月7日上午8时许，吴某龙来到137栋1楼敷设电气线路，作业时未佩戴安全帽、绝缘鞋和绝缘手套，业主詹志高也在施工现场。下午15时许，吴某龙在102房间门口的铝合金梯子上接驳通往101房间的电线时，不慎触电从铝合金梯子上跌落至地面。

　　（二）事故的应急救援

　　事故发生后，业主詹志高、泥工马传富和阳宗全3人一起到现场查看，并对吴某龙进行抢救。詹志高拨打120急救电话和110报警电话。15时10许，派出所民警和120救护车到达事故现场，120医护人员将伤者吴某龙送往龙华区中心医院救治。17时11分，吴某龙经医院抢救无效死亡。

　　（三）事故应急处置的评估意见

　　事故发生于9月7日15时许。事故发生后，业主和现场工人对伤者进行抢救，并联系120急救人员将伤者送往医院救治。9月7日15时38分许，区安监局接到区总值班室的信息通报后，立即组织工作人员赶赴现场，并在第一时间将该起事故信息上报市安监局和区总值班室。龙华公安分局、福城街道办事处工作人员也及时赶到现场，共同开展应急处置和调查取证工作。

　　本起事故应急救援及时，相关政府部门在事故救援过程中均正常履职，期间未发生次生事故，符合法律法规及事故处理工作规范的要求。

　　三、事故造成伤亡人数及直接经济损失

　　（一）事故造成的人员伤亡情况

　　事故共造成1人死亡。

　　死者：吴某龙，男，45岁，四川江安人，身份证号码：51252919730328XXXX。《广东广正司法鉴定所司法鉴定意见书》（粤广正〔2018〕法病鉴字第00047号）证明吴某龙系生前遭受电击，高空坠落致严重颅脑损伤致中枢性呼吸、循环衰竭死亡。

　　（二）事故造成的直接经济损失情况

　　因业主詹志高与吴某龙家属未达成赔偿协议，事故造成的直接经济损失尚无法确定。

　　四、事故原因分析

　　（一）直接原因

　　1.涉事137栋房屋电源总开关和1楼入户电源开关均未安装漏电保护装置，1楼楼层配电箱未安装保护接地线端子排及零线接线端子排。 

　　2.吴某龙安全意识淡薄，在未持有电工证的情况下从事电气线路作业；在实施电气线路敷设作业时，跨坐在高约1.46米的铝合金人字梯上，未关闭电源开关，未穿戴绝缘鞋和绝缘手套，未佩戴安全帽，触电后从人字梯上跌落。

　　（二）间接原因

　　福城街道章阁新村137栋业主詹志高，雇佣无电工证人员吴某龙从事电气线路敷设作业;未及时发现并采取有效的技术、管理措施消除137栋房屋电源总开关和1楼入户电源开关均未安装漏电保护装置、1楼楼层配电箱未安装保护接地线端子排及零线接线端子排的事故隐患；未督促从业人员按照规范要求佩戴、使用绝缘鞋和绝缘手套等劳动防护用品。

　　五、事故性质及处理建议

　　（一）事故性质

　　调查组认为，本起事故是一起一般生产安全责任事故。

　　（二）处理意见

　　依照相关法律法规，对该起事故有关单位和人员责任划分及处理意见如下：

　　1.福城街道章阁新村137栋业主詹志高，雇佣无电工证人员吴某龙从事电气线路敷设作业;未及时发现并采取有效的技术、管理措施消除137栋房屋电源总开关和1楼入户电源开关均未安装漏电保护装置、1楼楼层配电箱未安装保护接地线端子排及零线接线端子排的事故隐患；未督促从业人员按照规范要求佩戴、使用绝缘鞋和绝缘手套。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十七条第一款、第三十八条第一款、第四十二条的规定，应对本起事故的发生负主要责任。

　　建议由龙华区安全生产监督管理局根据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第（一）项的规定，对其进行行政处罚。

　　2.水电安装工人吴某龙安全意识淡薄，在未持有电工证的情况下从事电气线路敷设作业；在实施电气线路敷设作业时，未关闭电源开关，未穿戴绝缘鞋和绝缘手套。其行为违反了《特种作业人员安全技术培训考核管理规定》第五条和《中华人民共和国安全生产法》第五十四条的规定，应对事故的发生负直接责任，鉴于其已经死亡,建议免予追究其责任。

　　3.政府部门的安全监管责任

　　政府相关部门对事故的发生是否负有监管责任，建议由区监察部门独立开展调查。

　　六、事故防范和整改措施

　　（一）业主詹志高要认真吸取本起事故教训，切实履行好房屋装修工程中作为业主的安全生产管理责任。

　　1.要严格按照《深圳市人民政府办公厅关于印发深圳市小散工程和零星作业安全生产纳管暂行办法的通知》（深府办规〔2018〕10号）的规定，完善相关备案审批手续。

　　2.聘请有资质的检测机构对137栋房屋电气线路进行检测，彻底整改电气系统中存在的事故隐患，防止类似事故的再次发生。

　　3.聘请有资质的施工单位或人员进行房屋装修，认真核查特种作业人员的持证情况，并加强现场施工人员管理，督促作业人员按要求佩戴好劳动防护用品。

　　（二）福城街道办事处要认真落实《龙华区进一步加强零星工程安全管理工作方案》（深龙华安委〔2017〕10号）有关要求，严格贯彻落实“预动工、先报备”制度，做好做实对辖区内零星工程的开工备案及信息采集台账建档工作；对须申报施工许可而未取得施工许可的装修装饰工程及时予以查处；对于超出权限范围的事项，应及时通知并移交相应职能部门处置。

　　（三）区住建局要严格落实房屋装修装饰作业的行业监管责任，按照《深圳市人民政府办公厅关于印发深圳市小散工程和零星作业安全生产纳管暂行办法的通知》（深府办规〔2018〕10号）的要求，切实加强对小散工程和零星作业的安全管理，督促相关单位完善安全生产条件，加强从业人员的安全培训，及时排查并消除各类生产安全事故隐患。

　　（四）各街道办事处要认真吸取本次事故教训，切实做好小散工程和零星作业日常安全管理工作，要加强日常安全巡查，及时查处各类安全生产违法违规行为，防止类似事故再次发生。

　　福城街道章阁新村137栋 “9·7”触电坠落死亡事故调查组

2019年1月14日