2019年12月24日18时50分许，龙华区民治街道华南实验学校发生一起高坠事故，造成1人死亡。
根据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）和《龙华区生产安全事故调查处理工作规则》（深龙华府办〔2017〕9号）的规定，龙华区人民政府成立了由区安委办牵头，区教育局、应急管理局、群团工作部（工会）、龙华公安分局、民治街道办事处等部门相关人员组成的事故调查组，并邀请区监委、检察院派人参加，开展事故调查处理工作。
事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘查、调查取证、综合分析，查明了事故发生的经过、原因、应急处置、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故的性质和责任，提出了有关责任单位和责任人员的处理建议。同时，针对事故原因及暴露出来的突出问题，提出了事故防范措施建议。现将事故调查报告公布如下：
一、基本情况
（一）涉事项目概况
涉事项目为民治华南实验学校第二届“向世界出发”国际艺术嘉年华活动服务项目，主要内容是嘉年华活动的策划和组织服务，包括舞台搭建、灯光设计和安装、音响安装调试等。
（二）事故相关单位概况
1.施工单位：深圳市添亿传媒有限公司（以下简称添亿公司），住所：深圳市龙岗区布吉街道上水径粤军振兴工业区2号楼3-4号仓库，法定代表人：王琴。
2.发包单位：深圳市龙华区华南实验学校（以下简称华南实验学校），住所：深圳市龙华区民治街道梅关路与民康路交汇处，法定代表人：江坚。
（三）事故相关人员情况
1.王琴，女，41岁，安徽太和人，身份证号码：42102319791116XXXX，添亿公司法定代表人。
2.纪荣，男，42岁，广东深圳人，身份证号码：36010419780408XXXX，添亿公司技术主管，涉事项目负责人。
3.李龙，男，32岁，湖南沅江人，身份证号码：43098119880729XXXX，涉事项目现场管理人。
4.刘某伟，男，39岁，湖南株洲人，身份证号码：43022119811014XXXX，添亿公司临时聘请的工人，事故死者。
（四）施工现场安全管理情况
经现场勘验、询问事故相关人员及调取有关单位（或个人）过往安全管理记录，涉事项目现场安全管理情况如下：
1.项目发包单位华南实验学校与添亿公司签订了服务合同和安全生产管理协议，并进行了安全技术交底，学校物业公司每日开展施工安全巡查。
2.施工单位添亿公司制定有安全生产责任制、安全生产检查制度、劳动保护用品管理制度等安全管理制度，由公司技术主管担任涉事项目负责人，临时聘请李龙作为项目现场管理人。管理过程中存在以下问题：
（1）未对刘某伟（死者）、黄永华等新进场工人进行安全教育和培训，刘某伟爬树挂彩灯过程中未佩戴安全带和安全帽。
（2）未为刘某伟（死者）等工人提供安全带和安全帽等劳动防护用品。
（五）事故善后处理情况
事故相关单位和人员已与死者家属达成赔偿协议，由李龙一次性赔偿死者家属105万元，华南实验学校支付死者家属人道主义救助金5万元，所有款项均已支付到家属指定账户。
二、事故经过及救援情况
（一）事故经过
2019年12月24日13时许，黄永华、向小雷和刘某伟（死者）等3人到华南实验学校搭建舞台和安装灯光。18时许，3人开始在学校北门的树上挂彩灯。18时50分许，3人在学校北门入门右侧给树挂彩灯时，因梯子高度不够，刘某伟（死者）爬到树上挂彩灯，不慎坠落至地面。
（二）事故的应急救援
事故发生后，黄永华立即通知施工现场管理人李龙，李龙拨打120急救电话，并在120救护人员电话指导下对刘某伟进行抢救。19时10分许，120救护人员到达事故现场进行救治，刘某伟经抢救无效死亡。
（三）事故应急处置的评估意见
事故发生后，现场工人立即通知现场负责人，现场负责人拨打了120急救电话，并在120救护人员电话指导下对伤者进行抢救，20分钟后，120救护人员到达事故现场对伤者进行救治，伤者经抢救无效死亡。12月24日20时26分，接区总值班室通报的事故信息后，区应急管理局和民治街道相关工作人员赶赴现场，开展应急处置和调查取证工作。本起事故应急救援及时，相关政府部门在事故救援过程中均正常履职，救援过程中未发生次生事故，符合相关法律法规及事故处理工作规范的要求。
三、事故造成伤亡人数及直接经济损失
（一）事故造成的人员伤亡情况
事故共造成1人死亡。
死者姓名：刘某伟，男，39岁，湖南株洲人，身份证号码：43022119811014XXXX。居民死亡医学证明（推断书）（编号：44031120191100455）证明刘某伟的死亡原因为高坠。
（二）事故造成的直接经济损失情况
事故造成的直接经济损失约110万元。
四、事故原因分析及性质
（一）直接原因
刘某伟违章作业，在未采取安全防护措施的情况下，爬到树上实施挂彩灯作业，不慎坠落至地面。
（二）间接原因
1.添亿公司履行企业安全生产主体责任不到位，未对进场作业工人进行安全生产教育和培训；未为工人提供劳动防护用品，并督促、教育工人按照使用规则佩戴、使用。
2.华南实验学校对施工单位的安全生产工作统一协调、管理不到位，未及时发现施工单位未对工人进行安全培训、未为工人提供安全带和安全帽、工人实施高处作业未采取安全防护措施等安全问题，并督促整改。
3.添亿公司法定代表人王琴未有效督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患。
4.添亿公司技术主管、涉事项目负责人纪荣在管理涉事项目过程中未督促落实公司安全生产管理制度，检查项目的安全管理状况，及时发现安全问题，消除事故隐患。
5、涉事项目现场管理人李龙未执行添亿公司安全管理制度，未对进场作业工人进行安全教育培训，未督促工人按规范要求佩戴、使用劳动防护用品。
五、事故性质、责任划分及处理建议
（一）事故性质
调查组认为，本起事故是一起一般生产安全责任事故。
（二）责任划分及处理意见
1.事故责任单位
（1）添亿公司履行企业安全生产主体责任不到位，未对进场作业工人进行安全生产教育和培训；未为工人提供劳动防护用品，并督促、教育工人按照使用规则佩戴、使用。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第一款、第四十二条的规定，应对事故的发生负主要责任。
建议由龙华区应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第一项的规定对其进行行政处罚。
（2）华南实验学校对施工单位的安全生产工作统一协调、管理不到位，未及时发现施工单位未对工人进行安全培训、未为工人提供安全带和安全帽、工人实施高处作业未采取安全防护措施等安全问题，并督促整改。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第四十六条第二款的规定，应对事故的发生负管理责任。
建议由龙华区应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第一百条第二款的规定对其进行行政处罚。
2.事故责任人员
（1）添亿公司法定代表人王琴未有效督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第十八条第五项的规定，应对事故的发生负管理责任。
建议由龙华区应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条第一项的规定对其进行行政处罚。
（2）刘某伟违章作业，在未采取安全防护措施的情况下，爬到树上实施挂彩灯作业，导致失足坠落至地面。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第五十四条的规定，应对事故的发生负直接责任。鉴于其已死亡，建议免于追究责任。
3.企业内部处理人员
（1）添亿公司技术主管、涉事项目负责人纪荣在管理涉事项目过程中未督促落实公司安全生产管理制度，检查项目的安全管理状况，及时发现安全问题，消除事故隐患。建议由添亿公司依据公司内部管理规定对其进行严肃处理，处理结果报龙华区应急管理局备案。
（2）涉事项目现场管理人李龙未执行添亿公司安全管理制度，未对进场作业工人进行安全教育培训，未督促工人按规范要求佩戴、使用劳动防护用品。建议由添亿公司依据公司内部管理规定对其进行严肃处理，处理结果报龙华区应急管理局备案。
4.政府部门的安全监管责任
政府相关部门对事故的发生是否负有监管责任，由区监察部门独立开展调查。
六、事故防范和整改措施
（一）添亿公司要深刻吸取事故教训，切实履行企业安全生产主体责任。一要全面梳理现行安全管理机制，深入剖析安全管理漏洞，对存在的问题制定针对性的整改措施；二要抓制度落实，所有安全管理文件必须落到实处，制度的要求必须执行到位，避免出现“文件要求千百条，做到没有一条”的情况；三要强化项目现场安全管理，加强工人安全教育和培训，提高工人安全意识和技能，督促工人按规范要求佩戴、使用劳动防护用品。
（二）华南实验学校要加强校内施工作业的安全管理，组织相关施工单位和人员召开事故警示会，汲取事故经验教训，督促施工单位切实履行安全管理职责，规范施工过程管理，防止类似事故的发生。
（三）区教育局应履行行业主管部门职责，认真落实“管行业必须管安全”的要求，组织辖区内学校召开事故警示会，督促学校吸取事故经验教训，做好校内施工项目的安全管理工作，及时排查并消除事故隐患，确保各项教育建设工作稳定、有序开展。
（四）民治街道要认真落实《深圳市龙华区小散工程和零星作业安全生产纳管实施细则（试行）》（深龙华住建〔2018〕142号）有关要求，加大对小散工程和零星作业的巡查执法力度，对违法违规行为要严厉处罚，规范施工过程管理，防范安全生产事故的发生。
民治街道华南实验学校“12·24” 死亡事故调查组
2020年2月26日
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