2019年9月11日7时40分许，民治街道红木山水厂二期工程发生一起机械伤害事故，造成1名工人死亡。
根据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）和《龙华区生产安全事故调查处理工作规则》（深龙华府办〔2017〕9号）的规定，龙华区人民政府成立了由区安委办牵头，区人力资源局、住房建设局、水务局、应急管理局、群团工作部（工会）、市公安局龙华分局、民治街道办事处等部门相关人员组成的事故调查组，并邀请区监委、检察院派人参加，开展事故调查处理工作。
事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘查、调查取证、综合分析，查明了事故发生的经过、原因、应急处置、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故的性质和责任，提出了有关责任单位和责任人员的处理建议。同时，针对事故原因及暴露出来的突出问题，提出了事故防范措施建议。
现调查组对本起事故调查完毕，公布事故调查报告如下：
一、基本情况
（一）事故工程概况
红木山水厂二期工程—水厂标段工程地点位于深圳市龙华区致远北路红木山水厂，工程主要建设内容：新建15万m³/d的常规水处理设施及构造物；改扩建30m³/d的回收水和污泥浓缩设施及构筑物；新建30m³/d深度处理设施及构筑物；新建区域供水调度和化验等附属设施。工程合同价格约1.5亿元。目前工程处于主体结构施工阶段。
（二）事故相关单位概况
1. 建设单位：深圳市深水龙华水务公司（以下简称“深水龙华公司”），住所：深圳市龙华区民治街道致远北路11号；法定代表人：孙军。
2. 施工单位：上海市政建设有限公司（以下简称“上海市政公司”），住所：上海市杨浦区国权北路1688弄5号501室；法定代表人：张锦彬；建筑业企业资质证书编号：D131079879；有效期：2021年05月6日；安全生产许可证编号：（沪）JZ安许可字〔2004〕011009，有效期：2019年1月30日至2022年01月29日。
3. 监理单位：深圳市大兴工程管理有限公司（以下简称“大兴公司”），住所：深圳市龙岗区横岗街道坳二路30号鸿威源工业园办公楼二楼；法定代表人：曾保令；监理资质证书编号：E144001983-4/1；有效期：至2023年10月11日。
4. 劳务单位：深圳市展鸿建筑劳务有限公司（以下简称“展鸿公司”），住所：深圳市福田区香蜜湖街道农林路鑫竹苑A栋20C；法定代表人：莫远豪；建筑业企业资质证书编号：D344090191；有效期：至2021年05月31日；安全生产许可证编号：（粤）JZ安许可字〔2016〕020693，有效期：2019年9月14日。
（三）事故相关人员情况
1. 莫某豪，男，46岁，广东汕头人，身份证号码：44052419731117XXXX，展鸿劳务公司法定代表人，涉事项目劳务负责人。
2. 陈某刚，男，43岁，上海人，身份证号码：31023019760911XXXX，红木山水厂二期工程项目经理，负责工程施工质量、安全、进度以及日常事务工作。
3. 牛某世，男，30岁，山西朔州人，身份证号码：14062119891128XXXX，红木山水厂二期工程安全员，负责项目安全管理工作。
4. 梅某胜，男，52岁，四川丹棱人，身份证号码：51113119670102XXXX，展鸿劳务公司员工，泥工组组长，负责泥工班组人员安排和现场管理工作。
（四）事故工程安全管理情况
经查：
1. 建设单位深水龙华公司将工程发包给有资质的施工单位、监理单位，并与施工单位签订安全管理协议，明确双方的安全管理职责；按时向施工单位支付了安全文明施工管理措施费；公司基建工程部负责对项目进行日常安全进行监督，周检、月检及每周工程例会等记录齐全，对发现的安全隐患进行了督促整改。
2. 施工单位上海市政公司成立了工程项目部，将工程劳务发包给有资质的单位，签订《项目工程安全管理责任协议》，明确双方的安全管理职责。编制有《机械设备管理办法》《施工现场安全管理》《安全教育培训制度》等管理文件，每天开展施工安全巡查，每周开展工程协调会，按期限整改安全隐患。存在问题：
（1）未及时发现有新工人上岗并对其进行三级安全教育和安全技术交底，未建立安全教育和培训档案。
（2）未有效督促落实有关手持电动工具的管理要求，涉事角磨机无防护罩，砂轮片与角磨机不匹配。
（3）未将事故死者录入建筑工人实名制管理平台，未及时发现并制止其进入施工现场从事与建筑作业相关的活动。
3. 监理单位大兴公司设立了监理项目部，配置有监理总监、监理工程师、监理员等岗位人员，所有人员均持证上岗。项目部编制有《监理规划》《临时用电监理实施细则》等管理文件。正常开展监理活动，监理日志、旁站、监理例会、月报等记录齐全。日常检查、专项检查中发现安全隐患，签发《安全隐患整改通知》并监督施工单位落实，记录完整。
4. 劳务单位展鸿公司成立了项目部，配置有安全员、技术员、施工员等人员，编制有《门卫值班和保卫制度》《安全教育培训和职工的安全三级教育制度》等管理文件。存在问题：
（1）安全生产教育和培训制度不完善，新工人试岗三天合格后才安排入职和实施三级安全教育。
（2）未及时向项目部上报新上岗工人信息。
（3）未有效检查、检验手持电动工具并监督工人使用，工人违规自带无防护罩且砂轮片与机具不匹配的角磨机进入施工现场实施作业。
（五）监管部门履职情况
深圳市龙华区建设工程质量安全监督站自对涉事项目工程实施监督以来，截至2019年9月11日，共计监督检查20次，监督频率约2次/月。累计签发执法文书19份，其中责令整改通知书11份，责令停工通知书1份，市政工程施工质量安全违规行为记分通知书7份。
（六）事故善后处理情况
展鸿公司与死者家属达成赔偿协议，赔偿死者家属99万元人民币，其中50万已支付到位，剩余49万元待家属办理死者销户手续后赔付。
二、事故经过及救援等情况
（一）事故经过
2019年9月11日早上7时12分（监控显示），吴某明携带安装好锯片的角磨机进入工地。7时40分许，吴佳明在提升泵房使用角磨机切割成捆钢丝网时，砂轮片发生爆裂，碎片飞出切中其颈部右侧动脉。
（二）事故的应急救援
事故发生后，吴佳明向现场工人杨往毛和姜贤求助，两名工人立即联系其他人员，相关人员接到事故信息后立即组织救援并拨打120急救电话。8时10分许，120救护人员到达事故现场，吴佳明经抢救无效死亡。
（三）事故应急处置的评估意见
吴佳明被砂轮机碎片击中后，立即向现场工人求助，现场工人通知项目部人员，相关人员接到事故信息后立即组织救援并拨打120急救电话。120救护人员到达现场后实施抢救，吴佳明经抢救无效死亡。9月11日8时30分许，接区总值班室通报的事故信息后，区应急管理局和民治街道相关工作人员赶赴现场，开展应急处置并调查取证。本起事故应急救援及时，相关政府部门在事故救援过程中均正常履职，救援过程中未发生次生事故，符合相关法律法规及事故处理工作规范的要求。
三、事故造成伤亡人数及直接经济损失
（一）事故造成的人员伤亡情况
事故共造成1人死亡。死者吴某明，男，55岁，身份证号码：43052719640927XXXX。
（二）事故造成的直接经济损失情况
事故造成的直接经济损失约99万元。
四、事故原因分析
（一）直接原因
吴佳明安全意识淡薄，违规使用无防护罩且砂轮片与机器不匹配的角磨机切割成捆钢丝网，砂轮片爆裂，碎片飞出切断其颈部右侧动脉而致失血过多死亡。
（二）间接原因
1. 展鸿公司安全生产教育和培训制度不完善，新工人试岗三天合格后才安排入职和安全培训生产教育；未按总承包单位的安全管理制度规定要求及时向项目部上报新上岗工人信息；未按规定要求检查、检验手持电动工具并监督工人按安全操作规程使用，工人自带无防护罩且砂轮片与机具不匹配的角磨机进入施工现场实施作业。
2. 上海市政公司对展鸿公司的安全生产工作统一协调管理不到位，未及时发现并制止事故死者进入施工现场从事与建筑作业相关的活动；未督促展鸿公司及时上报新上岗工人信息并对工人进行三级安全教育和安全技术交底，未建立安全教育和培训档案；未有效督促展鸿公司落实有关手持电动工具的管理要求，未及时发现并消除工人违规使用角磨机的事故隐患。
3. 展鸿公司法定代表人莫远豪，未有效督促、检查本单位安全生产工作，未及时消除工人违规使用角磨机的事故隐患。
4. 陈某刚作为项目经理，负责工程施工质量、安全、进度以及日常事务工作，直接负责对展鸿公司的安全生产工作统一协调管理。未及时发现并制止事故死者进入施工现场从事与建筑作业相关的活动；未督促展鸿公司及时上报新上岗工人信息并对工人进行三级安全教育和安全技术交底，未建立安全教育和培训档案；未有效督促展鸿公司落实有关手持电动工具的管理要求，未及时发现并消除工人违规使用角磨机的事故隐患。
5. 涉事项目安全员牛帅世负责项目安全管理工作，安全监督、检查不到位，未及时发现并消除工人违规使用角磨机的事故隐患。
6. 泥工班组长梅文胜不执行项目有关培训和手持电动工具的管理规定，未及时向项目部上报新上岗工人信息；未按规定要求检查、检验手持电动工具并监督工人使用，工人自带无防护罩且砂轮片与机具不匹配的角磨机进入施工现场实施作业。
五、事故性质、责任划分及处理建议
（一）事故性质
调查组认为，本起事故是一起一般生产安全责任事故。
（二）责任划分及处理意见
1. 事故责任单位
（1）展鸿公司安全生产教育和培训制度不完善，新工人试岗三天合格后才安排入职和安全培训生产教育；未按总承包单位的安全管理制度规定要求及时上报新上岗工人信息；未按规定要求检查、检验手持电动工具并监督工人使用，工人自带无防护罩且砂轮片与机具不匹配的角磨机进入施工现场实施作业。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第一款、《建设工程安全生产管理条例》第二十四条第四款的规定，应对事故发生负主要责任。
建议由龙华区应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第一项的规定对其进行行政处罚。
（2）上海市政公司对展鸿公司的安全生产工作统一协调管理不到位，未及时发现并制止事故死者进入施工现场从事与建筑作业相关的活动，未督促展鸿公司及时上报新上岗工人信息并对工人进行三级安全教育和安全技术交底，未建立安全教育和培训档案，并将相关信息录入实名制信息管理系统；未有效督促展鸿公司落实有关手持电动工具的管理要求，未及时发现并消除工人违规使用角磨机的事故隐患，未有效禁止身份信息未通过校验人员进入施工场地。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第四十六条第二款、《深圳市建设项目人员实名制管理办法》第十五、十八条的规定，应对事故的发生负管理责任。
建议由龙华区应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第一百条第二款的规定对其进行行政处罚，并由龙华区住房建设局依据《关于严厉惩处建设工程安全生产违法违规行为的若干措施（试行）》（深建规〔2017〕11号）第三条的规定对其进行处理。
2. 事故责任人员
（1）展鸿公司法定代表人莫远豪，未有效督促、检查本单位安全生产工作，未及时消除工人违规使用角磨机的事故隐患。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第十八条第五项规定，应对事故发生负管理责任。
建议由龙华区应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条第一项的规定进行行政处罚。
（2）陈卫刚作为项目经理，负责工程施工质量、安全、进度以及日常事务工作，直接负责对展鸿公司的安全生产工作统一协调管理。未及时发现并制止事故死者进入施工现场从事与建筑作业相关的活动；未督促展鸿公司及时上报新上岗工人信息并对工人进行三级安全教育和安全技术交底，未建立安全教育和培训档案；未有效督促展鸿公司落实有关手持电动工具的管理要求，未及时发现并消除工人违规使用角磨机的事故隐患。其行为违反了《建设工程安全生产管理条例》第二十一条第二款规定，对事故发生负有管理责任。
建议由龙华区住房建设局依据《建设工程安全生产管理条例》第六十六条第一款的规定对其进行处理。
（3）吴佳明安全意识淡薄，违规使用无防护罩且砂轮片与机器不匹配的角磨机切割成捆钢丝网，砂轮片爆裂，碎片飞出切断其颈部右侧动脉。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第五十四条的规定，鉴于其已在事故中死亡，建议免于追究责任。
3. 内部处理人员
（1）涉事项目安全员牛帅世负责项目安全管理工作，安全监督、检查不到位，未及时发现并消除工人违规使用角磨机的事故隐患。
建议由上海市政公司依据公司内部管理规定对其进行严肃处理，处理结果报龙华区应急管理局备案。
（2）泥工班组长梅文胜不执行项目有关培训和手持电动工具的管理规定，未及时向项目部上报新上岗工人信息；未按规定要求检查、检验手持电动工具并监督工人使用，工人自带无防护罩且砂轮片与机具不匹配的角磨机进入施工现场实施作业。
建议由展鸿公司依据公司内部管理规定对其进行严肃处理，处理结果报龙华区应急管理局备案。
4. 政府部门的安全监管责任
政府相关部门对事故的发生是否负有监管责任，建议由区监察部门独立开展调查。
六、事故防范和整改措施
（一）展鸿公司要认真吸取本次事故教训，完善安全生产教育培训制度和流程，并督促落实，强化人员安全意识和技能的培训，工人未经培训、考试合格，不得上岗；加强施工现场人员管理，及时向施工方报送人员变化情况；严格落实施工方有关安全方面的管理制度和操作规程，确保施工安全，预防类似事故再次发生。
（二）上海市政公司深刻吸取事故教训，全面深入排查在建工程项目存在的安全管理漏洞和事故隐患，完善项目安全管理机制，及时消除事故隐患。加强对劳务公司的监督管理，严格落实各项施工安全管理制度和安全操作规程。从严管理工地人员出入，严格落实《深圳市建设项目人员实名制管理办法》的有关规定。强化外来施工机具风险管控，未经检查、检验合格的机具不得进入工地使用。
（三）住建部门要组织辖区在建工地相关单位召开事故警示大会，督促有关单位严格落实国家有关法律法规的要求，全面开展自查自纠，及时消除安全隐患。加强监督、执法力度，对不认真落实安全隐患排查和整改的单位或者个人，要从严、从重处理，确保我区建筑行业安全、稳定、有序运行。
（四）民治街道办事处要加强对辖区在建工程的安全监督管理，督促施工单位做好各项施工安全防范措施，防范各类施工安全事故的发生。
民治街道红木山水厂二期工程“9·11”机械伤害死亡事故调查组
2019年11月20日
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