2019年9月9日,大浪街道联建科技工业园6楼深圳市盛泰智能数码有限公司车间发生一起空调维修工人高处坠落事故，造成1人死亡。

　　根据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）和《龙华区生产安全事故调查处理工作规则》（深龙华府办〔2017〕9号）的规定，龙华区政府成立了由安委办牵头，区人力资源局、卫生健康局、应急管理局、群团工作部（工会）、市公安局龙华分局、大浪街道办事处等单位相关人员组成的事故调查组，并邀请区监委、人民检察院派人参加，开展事故调查处理工作。

　　事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘查、调查取证、综合分析，查明了事故发生的经过、原因、应急处置、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故的性质和责任，提出了有关责任单位和责任人员的处理建议。同时，针对事故原因及暴露出来的突出问题，提出了事故防范措施建议。

　　现调查组对本起事故调查完毕，公布事故调查报告如下：

　　一、基本情况

　　（一）空调维修工程概况

　　事故发生于龙华区大浪街道华荣路395号联建科技工业园（以下简称“联建工业园”）6栋6楼深圳市盛泰智能数码有限公司东北侧洁净车间更衣室通往疏散通道的出入口处。涉事空调维修工程为临时性维修工程，双方口头约定维修费用为2000元。事故发生在死者（文诗强）进入更衣室后4分钟，坠落时间为10时31分。

　　（二）有关单位概况

　　1. 空调维修工程承包单位：深圳市龙华新区大浪森源制冷机电经营部（以下简称“森源制冷经营部”），统一社会信用代码：92440300L754454101，类型：个体工商户，经营者：文诗强（死者），成立日期：2014年9月4日，住所：深圳市龙华区大浪街道高峰社区下早新村95幢302。

　　2. 空调维修工程发包单位：深圳市盛泰智能数码有限公司（以下简称“盛泰公司”），统一社会信用代码：91440300088452019W，类型：有限责任公司，法定代表人：肖隆道，成立日期：2014年2月12日，住所：深圳市龙华区大浪街道同胜社区华荣路联建科技工业园厂房6号6层。

　　3. 空调维修工程所在工业园区的物业管理单位：深圳市联建物业管理有限公司（以下简称“联建物业公司”），统一社会信用代码：91440300678578869Y，类型：有限责任公司，法定代表人：郑允贤，成立日期：2008年8月5日，住所：深圳市龙华区大浪街道同胜社区华荣路联建工业园宿舍2号101商铺（办公场所）。

　　（三）事故相关人员情况

　　1. 文某强（死者），男，49岁，四川南部县人，身份证号码：51292219700603XXXX，在盛泰公司洁净车间空调维修过程中从天花吊顶坠落到地面死亡。

　　2. 邱某娇，女，34岁，广东深圳人（籍贯江西吉安），身份证号码：36242619851130XXXX，盛泰公司出纳，盛泰公司老板娘。

　　3. 肖某平，男，33岁，江西吉安人，身份证号码：36242619860824XXXX，盛泰公司仓库主管，除仓库业务外还协助公司行政部门管理空调维修工作。

　　（四）施工现场安全管理情况

　　经现场勘验、询问事故相关人员及调取有关单位的安全管理记录，涉事空调维修工程的有关安全管理情况如下：

　　1. 文诗强开办了森源制冷经营部承接空调相关工程。

　　2. 事发时，文诗强未佩戴安全帽，也未采取其它有效的安全防护措施。

　　3. 盛泰公司对车间空调维修工程施工现场安全统一协调管理不到位，在文诗强开始空调维修作业前未对其进行安全交底，未辨识在车间天花顶板平台与疏散通道上方的轻质龙骨石膏板吊顶相邻位置作业存在高处坠落的风险，未督促文诗强作业时按要求佩戴安全帽并采取有效安全措施。

　　（五）事故善后处理情况

　　事故发生后，9月19日，盛泰公司与死者家属达成调解协议，由盛泰公司支付全部医药费约12万元人民币，并赔偿死者家属52万元人民币。

　　二、事故经过及救援情况

　　（一）事故经过

　　2019年9月9日上午，盛泰公司仓库主管肖志平发现公司百级洁净车间内送风口往下滴水，就通过微信与文诗强联系对空调维修，文诗强答复称会马上到现场处理。上午10:27左右文诗强左肩扛着一架木质人字梯，右手提着一个红色塑料桶通过百级洁净车间更衣室门口进入更衣室，并经人字梯从更衣室内的一个天花板孔口进入天花板上方。10:31左右，文诗强从更衣室入口外侧疏散通道上方掉落至地面，坠落高度为2.8米，距离其进入更衣室口约4分钟。

　　（二）事故的应急救援

　　事故发生后，盛泰公司仓库主管肖志平、来料检验岗位肖美芳、老板娘邱欣娇等人对文诗强进行了抢救。同时，肖美芳拨打了120急救电话。肖志平安排公司前台通知了园区物业管理单位联建物业公司。10时49分许，120救护人员到达事故现场，将文诗强送往深圳市龙华区人民医院进行抢救。2019年9月20日医院在死者家属的要求下为文诗强办理转院手续，由120急救车将文诗强送回老家四川，9月21日，文诗强经医治无效死亡。

　　（三）事故应急处置的评估意见

　　事故发生后，现场相关人员立即对死者实施抢救，并拨打了120急救电话，18分钟后急救人员到达现场后立即将死者送往医院。

　　龙华区人民医院接到伤者后未向政府相关部门报送事故信息。

　　2019年9月9日13时30分许，邱欣娇在龙华区人民医院用手机拨打110报警并要求警方帮忙寻找文诗强家属到医院。市公安局龙华分局联系到文诗强家属后，电话通知其到龙华区人民医院，未将事故信息向区政府报送。

　　2019年9月12日，文诗强的女儿文馨到大浪街道上访，要求盛泰公司支付医药费。大浪街道了解情况后于2019年9月13日将事故信息报至区政府总值班室。

　　本起事故应急救援及时，救援过程中未发生次生事故，符合相关法律法规及事故处理工作规范的要求。

　　三、事故造成伤亡人数及直接经济损失

　　（一）事故造成的人员伤亡情况

　　事故共造成1人死亡。

　　死者姓名：文某强，男，49岁，四川南部县人，身份证号码：51292219700603XXXX。《居民死亡医学证明（推断）书》编号:7716534722019XXXX，证明文诗强的死亡原因为高空摔下，导致各器官衰竭死亡。

　　（二）事故造成的直接经济损失情况

　　事故造成的直接经济损失约为64万元人民币。

　　四、事故原因分析

　　（一）直接原因

　　文诗强安全意识淡薄，在临边作业中，未有效辨识作业现场存在的安全风险，未佩戴安全帽，也未采取其它有效安全措施，在作业过程中因身体重心失去平衡，身体倒在承重能力较差的车间更衣室外侧疏散通道的轻质龙骨石膏板吊顶上，砸穿吊顶坠落。

　　（二）间接原因

　　盛泰公司对施工单位的安全生产工作统一协调、管理不到位，在文诗强开始空调维修作业前未对其进行安全交底，未辨识在车间天花顶板平台与疏散通道上方的轻质龙骨石膏板吊顶相邻位置作业存在高处坠落的风险，未督促文诗强作业时按要求佩戴安全帽并采取有效安全措施。

　　五、事故性质、责任划分及处理建议

　　（一）事故性质

　　调查组认为，本起事故是一起一般生产安全责任事故。

　　（二）责任划分及处理意见

　　1. 事故责任单位

　　盛泰公司对施工单位的安全生产工作统一协调、管理不到位，其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第四十六条第二款的规定，应对事故的发生负管理责任。

　　建议由龙华区应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第一百条第二款的规定，对其进行行政处罚。

　　2. 事故责任人员

　　文诗强安全意识淡薄，在临边作业中，未有效辨识现场的安全风险，未按要求佩戴安全帽，也未采取其它有效安全措施，在作业时从2.8米高处的车间天花顶板平台坠落死亡，其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第五十四条的规定，应对事故的发生负主要责任。鉴于其已死亡，建议免于追究责任。

　　3. 政府部门的安全监管责任

　　政府相关部门对事故的发生是否负有监管责任，由区监察部门独立开展调查。

　　六、事故防范和整改措施

　　（一）盛泰公司要认真吸取本次事故教训，认真辨识本公司内存在的安全风险，加强对外来作业人员的教育培训和安全交底，加强外来人员作业过程中的统一协调、管理，防止类似事故再次发生。

　　（二）联建物业公司要认真吸取本次事故教训，进一步完善园区企业的管理，督促园区企业做好小散工程和零星作业项目的申报、备案工作，同时加强对园区内的小散工程和零星作业的安全检查，督促作业单位和人员及时消除生产安全事故隐患。

　　（三）大浪街道要认真吸取本次事故教训，组织辖区内的工业园区和企业召开事故现场警示会，扩大事故的警示范围，增强事故警示效果。同时要认真落实小散工程和零星作业管理制度，抓实小散工程和零星作业的备案审核和安全巡查工作，并加大小散工程和零星作业的安全宣传力度，全面增强小区企业、园区和相关作业人员的安全意识。

大浪街道盛泰公司“9·9”高处坠死亡事故调查组

　　                   2019年11月18日