2020年2月8日16时20分许,民治街道深圳市第二强制隔离戒毒所发生一起高处坠落事故，事故造成一名广告安装工人死亡。
根据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）和《龙华区生产安全事故调查处理工作规则》（深龙华府办〔2017〕9号）的规定，龙华区人民政府成立了由区安委办牵头，应急管理局、群团工作部（工会）、龙华公安分局、民治街道办事处等单位相关人员组成的事故调查组，并邀请区检察院派人参加，开展事故调查处理工作。
事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘查、调查取证、综合分析，查明了事故发生的经过、原因、应急处置、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故的性质和责任，提出了有关责任单位和责任人员的处理建议。同时，针对事故原因及暴露出来的突出问题，提出了事故防范措施建议。现事故已调查完毕，事故调查报告公布如下：
一、基本情况
（一）涉事工程概况
涉事工程为深圳市司法局第二强制隔离戒毒所疫情防控宣传标语制作安装工程（简称为“涉事工程”），施工内容为防疫相关宣传条幅的制作、安装、撤收等，其中安装、撤收工作涉及高空作业。经深圳市司法局第二强制隔离戒毒所内部审批同意，2020年2月7日，深圳市司法局第二强制隔离戒毒所与其宣传用品供应商深圳市视觉经纬传媒广告有限公司签订施工协议书，前者向后者采购一批宣传标语及相应的安装及撤收服务，费用5600元。事发时进行的是该所还建楼外墙条幅安装作业。
（二）事故相关单位概况
1.施工单位：深圳市视觉经纬传媒广告有限公司（以下简称“视觉经纬公司”），统一社会信用代码：914403003352083055，类型：有限责任公司，法定代表人：李海燕，成立日期：2015年03月27日，住所：深圳市福田区福保街道益田五路高发佳苑1-9D。
2.发包单位：深圳市司法局第二强制隔离戒毒所（以下简称为“市第二戒毒所”），统一社会信用代码：11440300455760487J，类型：机关，法定代表人：温木来，机构地址：深圳市龙华区民治街道新区大道3号。
（三）事故相关人员情况
1.古某朋，死者，男，39岁，广东五华人，身份证号码：44142419810620XXXX，为视觉经纬公司临时聘请的广告安装工。
2.张伟捷，男，57岁，广东梅州人，身份证号码：41030519631017XXXX，为视觉经纬公司实际控制人。
（四）施工现场安全管理情况
经现场勘验、询问事故相关人员及调取有关单位和人员的安全管理记录、聘请第三方检测机构进行检测鉴定，涉事工程现场安全管理情况如下：
1.视觉经纬公司未认真落实高处作业安全管理制度，对临时聘请的施工作业人员未进行安全教育，未核实其高处作业资格证书;
2.视觉经纬公司未为高处作业人员配备符合标准要求的座板式单人吊具;
3.视觉经纬公司未安排经过专门培训的人员进行高处作业安全监护,现场安全监护不到位，未及时消除高处作业人员采用自制简易下降装置，未设置独立的坠落保护系统，使用避雷线作为工作绳挂点装置，未佩戴安全帽从事高处作业的安全事故隐患。
4.古某朋持有的高处作业特种作业操作证有效期至2014年8月18日，且在国家特种作业操作证及考试合格证查询平台未查询到该证件信息。
5.古某朋在进行涉事工程的高处作业时未使用符合标准要求的座板式单人吊具，而是使用自行设置的简易下降装置，且未单独配置防坠落保护系统，工作绳上端使用屋面的避雷线作为挂点，自身未佩戴安全帽。
（五）事故善后处理情况
事故发生后，相关企业及负责人与受害者家属积极做好善后协商。截至目前，死者赔偿工作已完成，由视觉经纬广告公司赔偿死者家属人民币115.6万元。
二、事故发生经过及救援情况
（一）事故经过
2020年2月8日下午，张伟捷和古某朋在市第二戒毒所负责宣传的三级警员陈健带领下进行还建楼外墙的条幅安装作业。古某朋独自一人爬上还建楼疏散楼梯间楼顶（相当于9楼），在楼顶通过打结方式设置3处固定点将工作绳固定住，其中2处固定在避雷线上。之后，古某朋开始从上往下进行条幅安装，他先固定好条幅左侧，再自上至下固定条幅右侧。当古某朋在固定条幅右侧并操作到还建楼7楼位置时突然从工作绳上坠落，因工作绳固定点避雷线受力变形，导致其坠落至地面，坠落高度约为19米，监控录像显示其坠落的时间是16时20分。
（三）事故的应急救援
事故发生之后，张伟捷、陈健立即上前对古某朋进行救助并拨打了120急救电话和110报警电话，约20分钟后120救护人员到达事故现场将古某朋送往深圳市第二人民医院进行抢救，2020年2月8日23时许，医院宣布古某朋抢救无效死亡。
（四）事故应急处置的评估意见
事故发生后，现场相关人员立即拨打了120急救电话和110报警电话，区应急管理局、民治街道办、民新派出所等部门接到区总值班室通报的事故信息后，立即组织本单位工作人员赶赴事故现场，开展应急处置并调查取证，并在第一时间将该起事故调查信息上报区总值班室。本起事故应急救援及时，相关政府部门在事故救援过程中均正常履职，救援过程中未发生次生事故，符合相关法律法规及事故处理工作规范的要求。
三、事故造成伤亡情况、直接经济损失及善后处理情况
（一）事故造成的人员伤亡情况
本次事故共造成1人死亡。死者：古某朋，男，39岁，广东五华人，身份证号码：44142419810620XXXX。
（二）事故造成的直接经济损失情况
事故造成的直接经济损失约115.6万。
四、事故原因分析
（一）直接原因
古某朋安全意识淡薄，从事高处作业时未持有效的高处作业特种作业证书，未使用符合标准要求的座板式单人吊具，而是使用自行设置的简易下降装置，在作业过程中简易下降装置的连接器活门部位因不正常侧向受力而破坏，维持人体平衡的摩擦力消失，导致其身体在重力作用下坠落。同时因古某朋作业时未佩戴安全帽，未单独配置防坠落保护系统，工作绳上端又使用避雷线作为挂点，避雷线受力变形，导致其坠落至地面死亡。
（二）间接原因
视觉经纬公司作为涉事工程承包单位，未认真落实高处作业安全管理制度，未对临时聘请的施工作业人员进行安全培训，未为高处作业人员配备符合标准要求的座板式单人吊具;未安排经过专门培训的人员进行安全监护,现场安全监护不到位，未及时消除作业人员采用自制简易下降装置，未设置独立的坠落保护系统，使用避雷线作为工作绳挂点装置，未佩戴安全帽从事高处作业等安全事故隐患。
2.视觉经纬公司的主要负责人张伟捷未组织实施本单位的安全生产教育，未及时消除本单位高处作业工作中存在的生产安全事故隐患。
五、事故性质、责任划分及处理建议
（一）事故性质
调查组认为，本起事故是一起一般生产安全责任事故。
（二）责任划分及处理意见
1.事故责任单位
视觉经纬公司未对临时聘请的施工作业人员进行安全培训，未给高处作业人员配备符合标准要求的座板式单人吊具，在施工过程中对高处作业的安全管理不到位，未及时发现并消除作业现场的安全事故隐患。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第一款、第三十八条第一款、第四十二条的规定，应对事故的发生负主要责任。
建议由应急管理部门依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第（一）项的规定，对其进行行政处罚。
2.事故责任人员
（1）视觉经纬公司的主要负责人张伟捷未组织实施本单位的安全生产教育，未及时消除本单位的生产安全事故隐患，其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第十八条第（三）、（五）项的规定，应对本起事故的发生负管理责任。
建议由应急管理部门依据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条第（一）项的规定，对其进行行政处罚。
（2）古某朋安全意识淡薄，未持有效的高处作业特种作业操作证进行高处作业活动；进行高处作业时未使用符合标准要求的座板式单人吊具，而是使用自行设置的简易下降装置，且未单独配置防坠落保护系统，工作绳上端使用屋面的避雷线作为挂点，自身未佩戴安全帽，最终造成自身从高处坠落死亡。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十七条、第五十四条的规定，应对事故的发生负直接责任。
鉴于其已死亡，建议免于追究责任。
3.政府相关部门的安全监管责任
政府相关部门对事故的发生是否负有监管责任，由区监察部门独立开展调查。
六、事故防范和整改措施
（一）严格落实企业安全生产主体责任
视觉经纬广告公司要深刻汲取本次事故教训，结合自身实际，进一步完善公司的安全管理制度，加强对特种作业人员的安全管理，加大安全投入，完善相应的设备设施，为从业人员配齐劳保用品，同时要加强对从业人员的安全教育培训、风险辨识与隐患排查，严格落实相关安全管理制度和操作规程。
（二）有关部门要加强安全监管
市第二戒毒所要认真吸取本次事故教训，认真反思安全管理中存在的问题，切实加强对所发包零星作业项目的安全管理，做好作业前人员资质的核查和作业过程中的监督检查工作，及时发现存在的安全事故隐患，防止类似事故再次发生。
民治街道办事处要认真落实《深圳市龙华区小散工程和零星作业安全生产纳管实施细则（试行）》（深龙华住建〔2018〕142号）有关要求，进一步查漏补缺，加强小散工程与零星作业的安全管理，督促并指导相关单位落实小散工程与零星作业安全监管主体责任，认真落实各项事故防范的措施，严控事故。
民治街道深圳市第二强制隔离戒毒所“2·8”高坠死亡事故调查组
2020年4月14日
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