2019年10月2日上午,一个2人组成的地下管线物探组在民治街道留仙大道北侧人行道一窨井内做井下管线探查时，发生人员窒息伤亡事故，事故共造成1人死亡，1人受伤。
根据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）和《龙华区生产安全事故调查处理工作规则》（深龙华府办〔2017〕9号）的规定，龙华区人民政府成立了由区安委办牵头，市水务局、区人力资源局、区应急管理局、区群团工作部（工会）、龙华公安分局、民治街道办事处等单位相关人员组成的事故调查组，并邀请区监委、检察院派人参加，开展事故调查处理工作。
事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘查、调查取证、综合分析，查明了事故发生的经过、原因、应急处置、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故的性质和责任，提出了有关责任单位和责任人员的处理建议。同时，针对事故原因及暴露出来的突出问题，提出了事故防范措施建议。
现将事故调查报告公布如下：
一、基本情况
（一）事故现场情况
发生事故的窨井（以下称为“事故窨井”）位于留仙大道的北侧人行道上，经纬度位置为22°36′33″N；114°0′50″E。该窨井为上小下大两级阶梯圆柱型竖井,上半截直径0.7米，深度2.5米；下半截直径1.8米，深度4.73米；窨井总深度为7.23米，井底横敷一根DN800铁质供水管。事发后事故调查组委托检测机构进行井内空气检测发现井内氧气含量低于19.6%，最低氧含量为15.7%，该窨井内部属于一般缺氧危险作业场所。
（二）涉事工程概况
涉事工程为南山区留仙大道（红木山水厂—丽水路）供水管更新改造工程的前期工程的一部分（以下简称“涉事管线勘察工程”）,地下管线勘察的目的是探明此段供水管更新改造工程用地范围内及周边影响范围内的现状地下的给水、雨（污）水、燃气、电力、电信等管线，查明管线的种类、平面位置、埋深、材质等，并编绘地下综合管线图及管线点成果表。
（三）事故相关单位概况
1.涉事管线勘察工程发包单位：深圳市利源水务设计咨询有限公司（以下简称“利源水务设计公司”），是深圳市水务（集团）有限公司的子公司，统一社会信用代码：91440300192227495F，类型：有限责任公司，法定代表人：黄红杉，成立日期：1993年5月21日，住所：深圳市福田区深南中路1019号万德大厦803室。
2.涉事管线勘察工程承包单位：黄河勘测规划设计院有限公司（以下简称为“黄河院公司”），统一社会信用代码：914100001699928500，类型：其他有限责任公司，法定代表人：张金良，成立日期：2003年9月16日，住所：河南省郑州市金水路109号。
3.涉事管线勘察工程劳务分包单位：深圳利友勘测咨询有限公司（以下简称为“利友公司”），统一社会信用代码：91440300MA5FBCTP1H，类型：有限责任公司，法定代表人：罗利能，公司实际负责人：吴常友；成立日期：2018年9月29日，办公地点：龙岗区坂田街道南坑村水库二路6号908室。
（四）事故相关人员情况
1.张某凤（死者），男，28岁，江西九江人，身份证号码：36042819910323XXXX，利友公司物探组组长。
2.冯召平（伤者），男，29岁，江西九江人，身份证号码：36042819900908XXXX，利友公司物探组组员，张某凤的助手。
3.吴常友，男，37岁，广东深圳人，身份证号码：34220119820808XXXX，利友公司实际负责人。
4.吴斌，男，40岁，河南郑州人，身份证号码：41010519791018XXXX，黄河院公司外业调查现场巡查人员。
5.于新政，男，41岁，河南郑州人，身份证号码：41270219780103XXXX。黄河院公司岩土工程事业部地质工程院岩土技术中心副主任，负责地质工程院在深圳的业务。
（五）事故相关单位业务关系
2018年12月19日至2019年1月7日，利源水务设计公司通过公开招投标的方式选中黄河院公司作为“利源水务设计公司2019年度小型工程（地下管线）勘察业务批量招标”供应商。2019年1月16日，深圳市水务（集团）有限公司、利源水务设计公司、黄河院公司三方签订《利源水务设计公司2019年度小型工程（地下管线）勘察服务》合同。该涉事地下管线勘察服务含在三方签订的年度招标合同内。
2019年9月25日，黄河院公司深圳业务负责人于新政联系利友公司实际负责人吴常友，将红木山水厂—丽水路区间的地下管线勘察任务中的现场探查工作交由利友公司。9月27日，吴常友安排张某凤、张颠颠两个物探组完成该项任务，但未明确开工日期（开工日期由物探组自行决定）。9月30日起至事发时，张某凤、冯召平物探组独立在留仙大道上开展地下管线现场探查工作。
（六）施工现场安全管理情况
经现场勘验、询问事故相关人员及调取有关单位（或个人）过往安全管理记录，现场安全管理情况如下：
1.黄河院公司对地下管线探查劳务外包人员的安全培训与技术交底不到位，对外业作业现场管理不到位。
2.利友公司对员工安全教育不到位，工人对有限空间危险性认识不足，不了解应急处置的方法。事发当日，张某凤、冯召平未携带如气体检测仪及隔绝式正压呼吸器等用于有限空间内作业的防护用具，且未遵守“先通风、再检测、后作业”的作业原则；张某凤下井前未核实井内氧气浓度及有毒有害气体情况，也未对事故窨井提前通风送氧，在无防护措施的情况下直接下井作业。冯召平在发现张某凤出事后，盲目下井施救，造成伤亡扩大。利友公司对外业作业管理不到位，未能发现并识别探查线路上存在的有限空间数量、位置及危险有害因素。
（七）事故窨井检测鉴定情况
1.事发后事故调查组委托检测单位对事故窨井进行氧气和有毒有害气体成分及浓度检测，检测结果显示：事故窨井内氧气含量不足，氧气含量由井口处20.8%降至井底处15.7%，井下距井口0.65米处时氧含量即小于19.5%；井内二氧化碳含量大于1%且高于井外环境空气二氧化碳含量。根据《GB8958-2006缺氧危险作业安全规程》“3.1缺氧：作业场所空气中的氧含量低于0.195的状态。”“3.3一般缺氧危险作业：在作业场所中的单纯缺氧危险作业。”的规定，可认定事发时，工人进入事故窨井进行探查属于有限空间的一般缺氧危险作业。
2.尸检结果：根据张某凤尸体检验及镜检情况，排除其受机械性损伤致死，且符合窒息病理改变。鉴定结果为张某凤符合急性缺氧致呼吸、循环衰竭死亡。
（八）事故善后处理情况
事故发生后，利友公司与受害者家属积极做好善后协商，与受害者及其家属达成赔偿协议且赔付已到位。
二、事故发生经过及救援处置情况
（一）事故发生经过
10月2日8时许，利友公司物探组组长张某凤与组员冯召平两人从致远北路与留仙大道交汇处的十字路口沿留仙大道北侧人行道往西丽方向开展地下管线探查工作。在采用路面开盖的方式探查完大约7个窨井后到达事故窨井。冯召平打开事故窨井盖后，两人在路面目视无法探清井底给水管的具体情况，张某凤沿井内竖梯进入窨井，因缺氧摔倒在井底。冯召平在路面听到井内传来张某凤的呼救声，直接下井施救，随后也摔倒在井底。一段时间后，冯召平在井底自行苏醒并爬出窨井。冯召平爬上地面向附近一名环卫工人求救。9时26分，该名环卫工拨打电话报警求助。
（二）事故的应急救援
120急救中心接到求助电话后立即安排北站救助中心出车，9时40分许，急救人员到达事故现场，先行将冯召平送往深圳市龙华区人民医院抢救，待消防队员将张某凤救出窨井后，经急救医生确认张某凤已无生命体征。
（三）事故应急处置的评估意见
经评估，在井下人员发生昏厥、摔倒后，地面留守人员应急救援不当、盲目施救，造成事故伤亡扩大。
区、街道及各有关部门接到事故信息后及时应急响应，应急处置得当，救援过程中未发生次生事故，信息报送及时。
三、事故造成伤亡情况、直接经济损失
（一）事故造成的人员伤亡情况
本次事故共造成1人死亡、1人受伤。
1.死者：张某凤死亡原因为急性缺氧致呼吸、循环衰竭死亡（粤广正鉴[2019]病鉴字第00036号）。
2.伤者：冯召平已于10月5日康复出院。
（二）事故造成直接经济损失情况
事故造成直接经济损失约为人民币240万元。
四、事故原因分析
（一）直接原因
1.事故窨井内缺氧。
事故窨井内氧气含量不足，氧气含量由井口处20.8%降至井底处15.7%，井下距井口0.65米处时氧含量即小于19.5%，井内二氧化碳含量大于1%。
2.张某凤违章作业。
事故窨井属于有限空间，张某凤作业前未采取通风措施，未对井内氧气浓度及有毒有害气体浓度进行检测，未佩戴隔绝式正压呼吸器和气体检测报警仪即进入有限空间进行地线管线探查作业。
3.冯召平盲目施救导致事故伤亡的扩大。
（二）间接原因
1.利友公司安全生产主体责任，安全生产管理制度落实不到位。
（1）公司制作的操作规程、应急预案、培训手册里有关安全及应急方面没有涵盖到《GB8958-2006缺氧危险作业安全规程》中安全教育与培训所要求的内容。
（2）未严格落实现场安全管理制度、安全操作规程，对工人的安全培训不到位，安全教育流于形式。工人对有限空间认识不足，对缺氧窒息类风险缺乏认识，探查工人未正确采取对有限空间类事故的应急救援措施。
（3）对作业现场隐患排查治理工作不到位。公司负责人未组织人员排查探查作业线路的安全隐患，未能发现并识别线路上存在的有限空间数量、位置及危险有害因素；对探查线路上是否需要下井进“有限空间”作业等情况事前不明、事中不清；未能排查出有限空间作业存在违反作业审批制度、现场安全管理制度、安全操作规程等违章作业的安全隐患。
（4）对外业作业管理不到位。利友公司对现场探查作业人员疏于管理，未给施工班组配备气体检测仪及隔绝式正压呼吸器等防护设备。
2.黄河院公司安全生产主体责任落实不到位。
（1）对地下管线探查劳务外包人员的安全培训和技术交底不到位。黄河院公司对地下管线探查劳务外包人员的培训材料未结合公司在深圳业务实际情况进行调整，且培训教材中没有关于发生有限空间类事故的应急措施的相关内容。黄河院公司未对所有的地下管线探查劳务外包人员进行直接培训和技术交底。
（2）对劳务分包单位管理不到位。黄河院公司对劳务分包单位外业作业现场管理不到位，在利友公司现场探查人员张某凤、冯召平两人作业时，黄河院公司现场巡查人员对作业工人的安全提醒不到位。
3.利源水务设计公司安全生产责任落实不到位，对施工单位的安全生产工作统一协调、管理不到位。
利源水务设计公司将勘察工程发包给黄河院公司，未对黄河院公司履行勘察合同情况进行监督，未到施工现场进行安全检查。
五、事故性质、责任划分及处理建议
（一）事故性质
事故调查组认为，本起事故是一起一般生产安全责任事故。
（二）根据事故的直接原因和间接原因，确定事故责任单位和责任人及处理建议如下：
1.事故责任单位
（1）利友公司安全生产主体责任、安全生产管理制度落实不到位。未执行和落实好国家标准的有关安全防护规定，未严格落实现场安全管理制度、安全操作规程，作业现场隐患排查治理工作以及对外业作业管理不到位，其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第十条第二款、第二十五条第一款、第三十八条第一款的规定，应对事故的发生负主要责任。
建议由应急管理部门依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第（一）项的规定，对其进行行政处罚。
（2）黄河院公司安全生产主体责任落实不到位。对地下管线探查劳务外包人员的安全培训和技术交底不到位，对劳务分包单位外业作业现场管理不到位，违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第一款、第四十六条第二款有关规定，应对事故的发生负管理责任。
建议由应急管理部门依据《中华人民共和国安全生产法》第九十四条第（三）项、第一百条第二款的规定，对其进行行政处罚。
（3）利源水务设计公司安全生产责任落实不到位，对施工单位的安全生产工作统一协调、管理不到位，未对黄河院公司履行勘察合同情况进行监督，未到施工现场进行安全检查。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第四十六条第二款的规定，应对事故的发生负管理责任。
建议由应急管理部门依据《中华人民共和国安全生产法》第一百条第二款的规定，对其进行行政处罚。
2.事故责任人员
（1）张某凤作为现场探测组的组长，未遵守公司要求的下井前须先报告获批准的要求，下井前未遵守“先通风、再检测、后作业”的原则，下井时未做防护违章进入缺氧环境中的窨井进行地下管线探查，直接造成事故的发生并最终导致自身死亡。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第五十四条的规定，应对事故的发生负直接责任。鉴于其已死亡，建议免于追究责任。
（2）吴常友作为利友公司的实际负责人，公司有关的安全规章制度涵盖面不全；未组织人员排查探查作业线路的安全隐患，未能发现并识别线路上存在的有限空间数量、位置及危险有害因素；对探查线路上是否需要下井进“有限空间”作业等情况事前不明、事中不清；未能排查出有限空间作业存在违反作业审批制度、现场安全管理制度、安全操作规程等违章作业的安全隐患。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第十八条第（二）（五）项的规定，对事故的发生负有管理责任。
建议由应急管理部门依据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条第（一）项的规定，对其进行行政处罚。
3.政府相关部门的安全监管责任
（1）事故调查组在事故调查过程中未发现和收到有关行政监管部门及人员存在接受利益输送或索贿受贿的线索。
（2）因纪检监察部门内部有独立且完善的调查流程和办案时限规定，故针对政府相关的行政监管部门及工作人员在工作履职方面是否存在失职渎职，是否应予行政问责处理，由区纪委监委独立开展调查并作出相应处理。
六、事故防范和整改措施
（一）严格落实企业安全生产主体责任
1.利友公司要深刻汲取本次事故教训。召集公司全体员工开事故现场警示会，完善有限空间作业安全生产制度和规程，加强对有限空间作业场所危险性的辨识和对员工的安全教育培训，加大安全生产投入力度，为各作业班组配齐符合要求的检测仪器及防护用品。
2.黄河院公司要深刻汲取本次事故教训。对外包业务的作业队伍的现场安全管理，要严格审查资质，并签订专门的安全生产管理协议，对承包方进行有限空间作业相应的安全培训；加强自身施工队伍建设，做好自身人员的有限空间作业安全意识、安全技能和应急处置能力的提升工作。
（二）有关部门加强安全监管
各级政府职能管理部门、各街道办应加强督查所监管行业内有关企业在有限空间作业方面的安全专项培训落实情况，确保企业落实有限空间作业审批制，有效提升有限空间作业现场负责人、监护人员、作业人员和应急救援人员的安全意识和安全技能；督促并指导有限空间产权单位定期开展有针对性的事故应急演练，提高作业人员的应急处置能力，提高应急救援的科学性和有效性。要充分利用各种宣传媒介，大力宣传有限空间作业安全知识，尤其要重视商品房小区和城中村内的化粪池、污水池等常见有限空间的辨识以及刷“标识”工作；督促上述有限空间作业的发包单位学好并做好有限空间作业的安全培训。
民治街道留仙大道(红木山水厂—丽水路)供水管道完善工程“10·2”窒息死亡事故调查组
2020年3月3日
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