2019年12月25日8时许，龙华街道康乐花园一居民楼装修改造工地发生一起触电事故，造成一名水电安装工死亡。
根据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）和《龙华区生产安全事故调查处理工作规则》（深龙华府办〔2017〕9号）的规定，龙华区人民政府成立了由区安委办牵头，区住房和建设局、应急管理局、群团工作部（工会）、龙华公安分局、龙华街道办事处等单位相关人员组成的事故调查组，并邀请区监委、检察院派人参加，开展事故调查处理工作。
事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘查、调查取证、综合分析，查明了事故发生的经过、原因、应急处置、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故的性质和责任，提出了有关责任单位和责任人员的处理建议。同时，针对事故原因及暴露出来的突出问题，提出了事故防范措施建议。现事故已调查完毕，事故调查报告公布如下：
一、基本情况
（一）涉事工程概况
涉事工程为龙华街道康乐花园装修工程（合同名：深圳冠寓龙华地铁站店装修工程，以下简称“涉事工程”），施工区域为龙华街道三联创业路与和平路交叉口西150米位于三联创业路南侧的三栋（称为A、B、C栋）居民楼，施工内容包括但不限于室内拆除、基础装修、精装施工等。
涉事楼栋为C栋（以下统称“康乐花园C栋”），该楼业主分别是古丽芬（身份证号码：44161119790316XXXX，1－6层业主）和周家豪（身份证号码：44030619920415XXXX，7－12层的业主）。
事发房间为C栋10楼1009号房（以下简称“事故房间”）。该房为单间（带独立厨房和洗手间），已完成水电安装（待验收），事发时，水电安装工在为阳台过道射灯更改走线方式，具体作业点位于过道左侧的厨房。
（二）涉事工程有关单位概况
1．工程施工单位：厦门鸿世达建筑装饰工程有限公司（以下简称“厦门鸿世达公司”），统一社会信用代码：91350203575036928Q；类型：有限责任公司（自然人独资）；法定代表人：陈汝利；成立日期：2011年7月26日；住所：福建省厦门市思明区厦禾路1222号16A室－01。
2．工程发包单位：重庆集凯科技服务有限公司（以下简称为“重庆集凯公司”），统一社会信用代码：91500112MA600T541E；类型：有限责任公司（法人独资）；法定代表人：王弢；成立日期：2018年7月19日；住所：重庆市渝北区龙溪街道新南路6号1－2幢2－1号。
（三）事故相关人员情况
1．汪某和（死者），男，56岁，安徽全椒人，身份证号码：34112419630210XXXX，为厦门鸿世达公司聘请的水电班组（负责C栋9、10、11三层）负责人，取得了低压电工证。
2．吴文乾，男，38岁，福建厦门人，身份证号码：35062419810529XXXX，为厦门鸿世达公司驻涉事工程项目经理。
3．陈汝云，男，50岁，四川合江人，身份证号码：51052219690119XXXX，为厦门鸿世达公司总经理。
（四）施工现场安全管理情况
经现场勘验、询问事故相关人员及调取有关单位（或个人）过往安全管理记录、聘请第三方检测机构进行检测鉴定，涉事工程现场安全管理情况如下：
1．厦门鸿世达公司对员工的安全教育与安全技术交底不到位，在水电安装和改造施工过程中未落实安全措施，在施工过程中生产安全事故隐患排查治理不到位，未及时消除事故隐患。
2．汪某和水电班组施工组织不合理，在水电改造施工过程中未落实安全措施，汪某和进行涉电作业时无人监护，汪某和在事故房间进行照明线路改线作业时未断开电气线路的电源。
（五）工程备案及巡查情况
查阅龙华街道三联社区工作站、龙华街道城建科等部门相关档案文件，涉事工程的装修备案及现场巡查情况如下：
2019年11月7日，重庆集凯公司以康乐花园C栋两名业主的身份分别到三联社区工作站办理了小散工程备案登记。2019年11月12日、11月19日、12月6日、12月24日三联社区工作站、龙华街道城建科巡查人员到施工现场进行安全巡查并开具了隐患整改通知书。
（六）事故善后处理情况
事故发生后，相关企业及负责人与受害者家属积极做好善后协商。截止日前，死者赔偿工作已完成，死者遗体已火化，由厦门鸿世达公司赔偿死者家属人民币133万元。
二、事故发生经过及救援情况
（一）事故经过
2019年12月24日23时许，重庆集凯公司与厦门鸿世达公司管理人员查看施工现场时指出事故房间阳台吸顶灯处引出的明装黑色电线管与白色外墙不协调。随后项目经理吴文乾将这一情况告诉了在该房间检查水电的汪某和。因临近深夜，汪某和会同工友将该节明装线管绞断后结束当天作业，改线工作当晚未完成。
第二天（即12月25日）上午7时许，汪某和在楼下告知水电班其他工人准备上班，之后先行独自上楼开始工作。其在事故房间的厨房隔墙上用钢钎对已有穿线孔（孔内已穿一组室内照明导线）进行扩孔作业，准备将孔扩大后，从厨房吊顶上穿线至室内射灯。8时10分许，工友郭肯生与王磊来到亮着灯的事故房间，并在厨房内发现汪某和躺倒在洗手台上。
事后对厨房进行勘察，发现：厨房门墙上方照明灯具配电线路线管存在拆动痕迹，且该线管有被硬物凿破的破口（经比对，该破口与钢扦刺穿痕迹吻合），破口处一导线绝缘层有压破损伤痕迹。在室内照明灯点亮情况下，测的压在该导线破皮处的钢钎上带有危险电压。
（二）事故的应急救援
事故发生之后，郭肯生、王磊与王远招（门窗班组工友）等人将汪某和抬至事故房间的床上进行抢救。期间，王磊拨打了120急救电话，约10分钟后120救护人员到达事故现场，汪某和经现场抢救无效死亡。
（三）事故应急处置的评估意见
发现汪某和出事故后，现场相关人员拨打了120急救电话，龙华区应急管理局、龙华街道办、龙城派出所等部门接到事故信息后，立即组织本单位工作人员赶赴事故现场，开展应急处置并调查取证，并在第一时间将现场信息上报区总值班室。本起事故应急救援及时，政府相关部门在事故救援过程中均正常履职，救援过程中未发生次生事故，符合相关法律法规及事故处理工作规范的要求。
三、事故造成伤亡情况及直接经济损失
（一）事故造成的人员伤亡情况
本次事故共造成1人死亡。死者为汪某和，居民死亡医学证明（推断）书（编号：44031120191100456）证明汪某和死亡原因为电击死亡。
（二）事故造成的直接经济损失情况
事故造成的直接经济损失约133万元。
四、事故原因分析
（一）直接原因
汪某和在事故房间给室内照明电线进行改线作业前未将房间内电气线路断电，独自一人在事故房间使用钢钎进行穿墙孔的扩孔作业。凿孔时钢钎尖头在刺穿孔内PVC套管后弄破相线绝缘皮，钢钎接触金属导体后带有危险电压，电流流经钢钎、汪某和、墙体形成触电回路。
（二）间接原因
1．汪某和作为一名取得了低压电工特种作业证的水电班组负责人，未能意识到用钢钎给穿有带电导线的穿线孔进行扩孔时，存在榔头敲打钢钎易造成钢钎尖头滑移刺破电线套管和电线绝缘皮的隐患，若导线带电将发生人员意外触电的风险。
2．厦门鸿世达公司作为涉事工程硬装项目的施工承包单位，对施工作业人员的安全培训和技术交底不到位；未对汪某和等水电工就建筑电气安装进行技术交底；未如实记录安全生产教育和培训的时间、内容、参加人员及考核结果，汪某和、王磊、郭肯生等作业人员的培训记录不完整、未涵盖水电工的主要工作内容，且考核流于形式；在施工过程中对现场安全管理不到位，未及时发现并消除现场无监护及作业断开电气线路电源灯等事故安全隐患。
3．吴文乾作为厦门鸿世达公司在涉事项目工地的项目负责人，组织开展工人的安全生产教育和培训工作不到位；督促检查所负责项目工地的安全生产工作和消除事故隐患不到位。
4．陈汝云作为厦门鸿世达公司的主要负责人，对组织和制定及实施本单位在涉事项目工地的安全生产教育和培训不到位；督促、检查安全生产工作和及时消除生产安全事故隐患不到位。
五、事故性质、责任划分及处理建议
（一）事故性质
调查组认为，本起事故是一起一般生产安全责任事故。
（二）责任划分及处理建议
根据事故的直接原因和间接原因，提出事故责任单位和责任人员及处理建议如下：
1．事故责任单位
厦门鸿世达公司安全生产主体责任落实不到位。对施工作业人员的安全生产教育和培训不到位；未如实记录安全生产教育和培训的时间、内容、参加人员及考核结果；在施工过程中对现场安全管理不到位，未及时采取技术、管理措施，及时发现并消除现场的事故隐患。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第一款、第四款，第三十八条第一款的规定，应对事故的发生负主要责任。
建议由龙华区应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第（一）项的规定，对其进行行政处罚。
2．事故责任人员
（1）陈汝云作为厦门鸿世达公司的主要负责人，对组织和制定及实施本单位在涉事项目工地的安全生产教育和培训不到位；督促、检查安全生产工作和及时消除生产安全事故隐患不到位。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第十八条第（三）（五）项的规定，应对事故的发生负管理责任。
建议由龙华区应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条第（一）项的规定，对其进行行政处罚。
（2）汪某和作为一名取得了低压电工特种作业证的水电班组负责人，安全意识淡薄，未遵守安全操作规程，对事故风险和隐患认识不到位，在房间通电状态下更改照明线路，最终触电身亡。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第五十四条的规定，应对事故的发生负直接责任。
鉴于其已死亡，建议免于追究责任。
3．企业内部处理
吴文乾作为厦门鸿世达公司在涉事项目工地的项目负责人，在组织开展工人的安全生产教育和培训工作不到位；督促检查所负责项目工地的安全生产工作和消除事故隐患不到位，对事故的发生负有直接管理责任。建议由厦门鸿世达公司进行公司内部处理，并将处理情况报龙华区应急管理局备案。
4．有关政府部门和公职人员问责建议
因纪检监察部门内部有独立且完善的调查流程和办案时间规定，故针对政府相关的行政监管部门及工作人员在工作履职方面是否存在失职渎职，是否应予行政问责处理，由区纪委监委独立开展调查并作出相应处理。
六、事故防范和整改措施
（一）严格落实企业安全生产主体责任
厦门鸿世达公司、重庆集凯公司要深刻汲取本次事故教训。一要召集公司在涉事项目的所有人员（含外包／临时工人）开一次事故现场警示会；二要完善风险辨识与隐患排查等安全生产制度和规程，严格执行相关安全管理制度和操作规程；三要加强对员工的安全教育培训，培训要有考核有总结；四要避免为赶工期而忽视安全保障和安全监管。
（二）有关部门加强安全监管
1．尽快理顺执法主体。建议区住建局会同区城管局、区司法局等相关部门落实《深圳市小散工程和零星作业安全生产纳管暂行办法的通知》（深府办规〔2018〕10号）的有关精神和要求，完善我区的小散工程和零星作业备案及安全监管实施方案，建议参照罗湖区、福田区的做法，明确小散工程、零星作业及限额以上历史遗留违法建筑二次装修工程的备案主体、巡查主体以及行政监管执法主体，理顺相关执法依据和执法程序。
2．龙华街道办落实属地监管职责。街道、社区要加强小散工程基层监管力量建设，提高安全监管人员的专业素质，强化责任意识，提高履职能力；加强日常备案管理和巡查，发现隐患及时督促施工单位进行整改，对发现的重大的违法行为及时报上级处理。
龙华街道康乐花园装修工程“12·25”触电死亡事故调查组
2020年5月21日
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