2020年4月4日8时42分许，一辆从蛇口开往龙岗区横岗皇荣加油站的油罐车，在G94珠三角环线龙华段北行下布龙路方向约50米处，牵引车与挂车脱挂，导致罐体破损，柴油泄漏事故，泄漏柴油量约17.5立方米。本次事故未造成人员伤亡，直接经济损失约为45.1612万元。

　　事故发生后，省安委办主任、省应急管理厅厅长王中丙同志做出批示，要求深入分析原因，强化对危化品企业的管理，做到严查严管。市安委办对此事故进行了挂牌督办。

　　根据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第193号）和《龙华区生产安全事故调查处理工作规则》（深龙华府办〔2017〕9号）的规定，龙华区人民政府成立了由区安委办牵头，从区水务局、应急管理局、群团工作部（工会）、龙华公安分局、市交通运输局龙华管理局、市生态环境局龙华管理局、龙华交警大队、深圳市龙华区消防救援大队、民治街道办事处等部门抽调人员组成的事故调查组，并邀请区监委派人参加，开展事故调查处理工作。

　　事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘查、调查取证和综合分析，查明了事故发生的经过、原因、应急处置、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故的性质和责任，提出了有关责任单位和责任人员的处理建议。同时，针对事故原因及暴露出来的突出问题，提出了事故防范措施建议。现将事故调查报告公布如下：

　　一、基本情况

　　（一）事发车辆概况

　　事发时车辆由粤B21288牵引车与粤BRB92半挂车组成。

　　1．粤B21288重型半挂牵引车，行驶证登记所有人：深圳市南湖国际投资有限公司，登记住址：广东省深圳市龙岗区龙岗镇深汕公路边（龙岗段）33号，厂牌型号：日野牌，出厂日期：2011年03月01日，有效期至：2020年7月2日，使用性质为危化品运输，已购买中国太平洋财产保险股份有限公司深圳分公司机动车强制险与商业险，保险凭证号分别为：ASHZ301CTP19B006183W，ASHZ301Y1419B004664U，第三者保险金额：1000000元。

　　2．粤BRB92型罐式半挂车，行驶证登记所有人：深圳市南湖国际投资有限公司，登记住址：广东省深圳市龙岗区龙岗街道新生社区丰田路2－1号，厂牌型号：永强牌，出厂日期：2015年06月06日，有效期至：2020年7月31日，使用性质为危化品运输，车辆正常，事故造成其一般损坏。

　　（二）事故发生单位基本情况

　　深圳市南湖国际投资有限公司（以下简称“南湖公司”），统一社会信用代码：914403001924727730；主体类型：有限责任公司；住所：深圳市龙岗区龙岗街道新生社区丰田路2－1号；法定代表人：黄某强，法定代表人身份证号440302XXXXXXXXXXXX；成立日期：1985年4月15日，公司具有《中华人民共和国道路运输经营许可证》，证号：粤交运管许可深字440300016392号，许可范围：危险货物运输［3类（仅准许运输：瓦斯油或柴油或轻质燃料油；车用汽油或柴油）］，资质有效期至2022年8月26日。

　　（三）事故相关人员

　　1．黄某华，事发车辆驾驶员，男，50岁，广东深圳人，身份证号码440824XXXXXXXXXXXX。南湖公司驾驶员，持机动车驾驶证，证号：440824XXXXXXXXXXX，准驾车型：A2D，有效期至2024年1月18日；持道路运输从业资格证，证号：440824XXXXXXXXXXXX，类别：危货驾驶员、货运驾驶员，有效期至2021年2月11日。

　　2．叶某标，事发车辆押运员，男，29岁，广东惠东人，身份证号码441323XXXXXXXXXXXX。南湖公司押运员，持道路运输从业资格证，证号：441323XXXXXXXXXXXX，类别：危货押运员，有效期至2024年4月2日。

　　3．黄某强，南湖公司法定代表人，公司安全管理主要负责人，广东深圳人，男，身份证号码：440321XXXXXXXXXXXX。

　　4．杨某华，南湖公司运输安全负责人，男，51岁，身份证号522701XXXXXXXXXXXX，贵州都匀人，持安全生产知识和管理能力考核合格证，证号：522701XXXXXXXXXXXX，经营类别：危险货物运输，考核类别：主要负责人，有效期至2021年6月27日。

　　5．孙某良，南湖公司安全管理人员，男，33岁，身份证号441623XXXXXXXXXXXX，广东深圳人，持安全生产知识和管理能力考核合格证，证号441623XXXXXXXXXXXX：经营类别：危险货物运输，考核类别：安全管理人员，有效期至2021年6月19日。

　　（四）安全管理情况

　　经现场勘验、询问事故相关人员及调取有关单位（或个人）过往安全管理记录、聘请第三方检测机构进行检测鉴定，涉事车辆与人员存在以下安全管理问题：

　　1．南湖公司。未健全本单位的安全管理规章制度与安全操作规程，针对工人安全教育管理不到位，未按规定对员工开展安全教育，安全教育记录不全；未辨识牵引车与半挂车连接故障可能引发的安全事故隐患。

　　2．黄某强。作为南湖公司主要负责人，未组织制定牵引车与半挂车连接的安全操作规程；未组织制定并实施本单位安全生产教育和培训计划；未督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患；未组织辨识牵引车与半挂车连接故障可能引发的安全事故隐患。

　　3．杨某华。作为南湖公司运输安全负责人，未拟订制定牵引车与半挂车连接的安全操作规程；对从业人员的安全培训不到位。未及时排查出牵引车与半挂车连接故障时可能存在的安全事故隐患，并提出改进建议。

　　4．孙某良。作为南湖公司安全管理人员，未拟订制定牵引车与半挂车连接的安全操作规程；对从业人员的安全培训不到位。未及时排查出牵引车与半挂车连接故障时可能存在的安全事故隐患，并提出改进建议。

　　5．黄某华。作为南湖公司危货运输驾驶员，在进行粤B21288牵引车与粤BRB92半挂车连接时操作不当，检查不到位，未发现牵引座安全装置未处于防松脱状态的安全事故隐患。

　　（五）技术鉴定情况

　　事故发生后，事故调查组委托专门机构对事发的粤B21288半挂牵引车与粤BRB92挂车进行了安全技术状况静态鉴定及事故中两车脱离原因的技术鉴定。

　　经鉴定：

　　1．粤B21288半挂牵引车转向系、制动系动态鉴定、行驶系、照明信号装置符合相关技术要求；BRP92挂号挂车制动系静态鉴定、照明信号装置符合相关技术要求；BRP92挂号挂车行驶系存在不符合技术要求项（第三轴上轮胎花纹不相同）。

　　2．粤B21288半挂牵引车与粤BRP92挂车在本次事故中发生脱离的原因，符合牵引座安全装置未处于防松脱状态，这可由行驶过程中的振动、冲击等因素，导致牵引环锁扣向两侧张开，牵引销从牵引环中脱出，从而导致牵引车与挂车脱离。

　　（六）政府监管部门履职情况

　　南湖公司的安全监管部门为深圳市交通运输局龙岗管理局，经查，深圳市交通运输局龙岗管理局的履职情况如下：2019年7月10日对部分企业进行了集体约谈，参加单位包括南湖公司；2019年8月23日对部分企业进行了集体约谈，参加单位包括南湖公司；2019年9月30日对南湖公司进行了安全生产检查，下发了安全隐患整改通知书和违法行为通知书，并于2019年11月29日进行了复查；2019年10月10日，对南湖公司开展了“双随机”检查和GPS专项整治检查，下发了违法行为通知书，并于2019年10月24日进行了复查；2020年3月27日，对南湖公司开展了“双随机”检查，下发了安全隐患整改通知书。

　　二、事故经过及救援情况

　　（一）事故经过

　　2020年4月2日南湖公司驾驶员黄某华及押运员叶某标执行运送柴油从南山妈湾美视油库到横岗皇荣加油站的运输任务。当天凌晨3时40分许，黄某华驾驶粤B38288牵引车拖挂粤BRB92半挂车与叶某标从前海美视油库装载柴油后驾车开往横岗皇荣加油站，当车辆自西向东行驶至南坪快速路长岭陂三号桥路段时，粤B38288引车发生故障，驾驶员黄某华电话呼叫维修工陈隆昌并拨打了“122”报警电话，陈隆昌到场检查后确认故障需返厂维修，随即粤B38288牵引车及粤BRB92半挂车被拖车拖至梅观路北行梅林关停车场东侧路边。在此处粤B38288牵引车与粤BRB92半挂车分离，粤B38288牵引车由拖车拖往修理厂，粤BRB92半挂车在原地停留。同时驾驶员黄某华与维修工陈隆昌随拖车返回南湖公司停车场。

　　8时30分许，驾驶员黄某华独自驾驶粤B21288牵引车到达粤BRB92半挂车停放位置，黄某华在押运员叶某标的协助下，将粤B21288牵引车与粤BRB92半挂车连接后再次出发开往横岗皇荣加油站。8时42分40秒，当车辆行驶至梅观高速北行转布龙路东行出口处时，粤B21288牵引车与粤BRB92半挂车突然脱离，粤BRB92半挂车前端触地致所载的一个油罐破损，罐内柴油泄漏。

　　（二）事故的应急救援

　　事故发生后，南湖公司驾驶员黄某华及押运员立即向公司报告并报警。南湖公司管理人员杨某华、孙某良接到报告后向政府监管部门及深圳市危运协会报告事故情况并请求应急支援。

　　8时44分，市消防救援支队指挥中心接警后，先后调集坂田、龙华、布吉、民治执勤点及龙华大队共11辆消防车赶赴现场处置。9时2分至14分，坂田站、龙华站救援力量先后到达事故现场处置。

　　9时许，龙华区总值班室在接到龙华交警大队报告的事故信息后，立即通知各相关部门。龙华交警大队于9时15分到达事故现场；龙华区应急管理局于9时20分许到达现场，并立即启动突发事件现场处置方案，设立现场指挥部，局主要负责人现场负责指挥应急抢险工作。民治街道办事处、龙华区消防救援大队、坂田派出所、龙华交警大队、龙华排水公司、市应急管理局危化处、市交通警察支队、市交通运输局物流处、龙华区水务局、市生态环境局龙华管理局、市交通运输局龙华管理局、民治派出所、市交通运输局龙岗管理局、坂田街道办、坂田消防中队、大浪危化应急救援队、市危化品应急救援队、民治社区工作站等部门均赶到事故现场进行应急处置。

　　现场指挥部协调各部门对事故路段进行交通管制，禁止无关人员以及任何火种进入泄漏核心区，用泡沫水枪对罐体进行冷却，安排中石化公司对车内未泄漏的18.5立方米余油进行抽取转移，及时消除危险源。本次事故泄漏的柴油基本流入了截污箱涵，且全部使用吸油毡吸附，极小部分泄漏的柴油流入了坂田河，亦使用吸油毡吸附。区应急管理局安排人员沿途对柴油可能聚集的地下管网进行可燃气体浓度检测，确保泄漏柴油不会发生次生灾害，并协调生态环境部门对泄漏区域进行评估。16时许，救援工作全部完成，解除事故点交通管制，恢复通车。

　　（三）事故应急处置的评估意见

　　发生泄漏事故之后，南湖公司现场人员拨打了报警电话并进行了现场处置，公司管理人员及时向政府监管部门报告了事故信息。现场指挥部采取了交通管制、罐体冷却、油品抽取转移、油毡吸附漏油、对柴油可能聚集的地下管网进行可燃气体浓度检测评估等措施，及时有效处置了事故，并及时将该起事故调查信息上报。本起事故应急救援及时，应急处置措施得当，政府相关部门在事故救援过程中均正常履职，救援过程中未发生次生事故，符合相关法律法规及事故处理工作规范的要求。

　　（四）事故的善后处理情况

　　事故应急处置完成后，市生态环境局龙华管理局正进行后期的环境监测及土壤修复工作，目前善后处理工作还在进行中。

　　三、事故原因及性质

　　（一）直接原因

　　驾驶员黄某华在进行粤B21288牵引车与粤BRB92半挂车连接时操作不当，检查不到位，未发现牵引座安全装置未处于防松脱状态的安全事故隐患。车辆行驶过程中的振动、冲击等因素，导致牵引环锁扣向两侧张开，牵引销从牵引环中脱出，从而导致牵引车与挂车脱离，半挂车前端掉落地面致柴油罐破损导，柴油泄漏。

　　（二）间接原因

　　1．南湖公司未健全本单位的安全管理规章制度与安全操作规程；针对工人安全教育管理不到位，未按规定对员工开展安全教育，安全教育记录不全；未辨识牵引车与半挂车连接故障可能引发的安全事故隐患。

　　2．黄某强作为南湖公司主要负责人，未组织制定牵引车与半挂车连接的安全操作规程；未组织制定并实施本单位安全生产教育和培训计划；未督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患；未组织辨识牵引车与半挂车连接故障可能引发事故的安全隐患。

　　3．杨某华作为作为南湖公司运输安全负责人，未制定订牵引车与半挂车连接的安全操作规程；对从业人员的安全培训不到位。未及时排查出牵引车与半挂车连接故障时可能存在的安全事故隐患，并提出改进建议。

　　4．孙某良作为南湖公司安全管理人员，未拟订牵引车与半挂车连接的安全操作规程；对从业人员的安全培训不到位。未及时排查出牵引车与半挂车连接故障时可能存在的安全事故隐患，并提出改进建议。

　　（三）事故性质

　　调查组认为，本起事故是一起一般生产安全责任事故。

　　四、责任划分及处理建议

　　依照相关法律法规，对本起事故有关单位和人员责任划分及处理意见如下：

　　（一）事故责任单位

　　南湖公司未健全本单位的安全管理规章制度与安全操作规程，针对工人安全教育管理不到位，未按规定对员工开展安全教育，安全教育记录不全；未辨识牵引车与半挂车连接故障可能引发的事故隐患。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第一款、第四款的规定，应对事故的发生负管理责任。鉴于本起事故造成的经济损失为45.6612万元，未造成人员伤亡，根据《广东省安全监管局关于１至２人重伤事故有关法律适用问题复函》（粤安监函〔2015〕367号）“对于造成1至2人重伤或者300万元以下直接经济损失的生产安全事故的，一般不对事故发生单位给予罚款处罚”的规定，建议不对事故发生单位就事故责任给予罚款处罚，由龙华区应急管理部门依据《中华人民共和国安全生产法》第九十四条第（三）、（四）项的规定对其进行行政处罚。

　　（二）事故责任人员

　　黄某强，南湖公司主要负责人，未组织制定牵引车与半挂车连接的安全操作规程；未组织制定并实施本单位安全生产教育和培训计划；未督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患；未组织辨识牵引车与半挂车连接故障可能引发的事故。黄某强的行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第十八条第（二）、（三）、（五）项的规定，应对事故的发生负管理责任。建议由应急管理部门依据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条第（一）项的规定对其进行行政处罚。

　　（三）建议内部处理人员

　　1．杨某华作为作为南湖公司运输安全负责人，未制定牵引车与半挂车连接的安全操作规程；对从业人员的安全培训不到位。未及时排查出牵引车与半挂车连接故障时可能存在的安全事故隐患，并提出改进建议。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十二条第（一）（二）（五）项的规定，应对事故的发生负管理责任。建议由南湖公司进行内部处理。

　　2．孙某良，南湖公司安全员，未拟订牵引车与半挂车连接的安全操作规程；对从业人员的安全培训不到位；未及时排查出牵引车与半挂车连接故障时可能存在的事故隐患，并提出改进建议。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十二条第（一）（二）（五）项的规定，应对事故的发生负管理责任。建议由南湖公司进行内部处理。

　　3．黄某华，南湖公司危货驾驶员，在进行牵引车与半挂车连接时操作不当，检查不到位，未将安全装置于防松脱状态。应对事故的发生负直接责任。建议由南湖公司进行内部处理。

　　（四）政府部门的安全监管责任

　　政府相关部门对事故的发生是否负有监管责任，由区监察部门独立开展调查。

　　五、事故防范和整改措施

　　（一）南湖公司要深刻汲取本次事故教训。一要召集公司相关人员召开一次事故警示会；二要完善牵引车与半挂车连接相关安全操作规程并组织进行风险辨识与隐患排查，严格执行相关安全管理制度和操作规程；三要加强对各级员工的安全教育培训，培训要有考核有总结并记录完整。

　　（二）交通运输管理部门应督促各危化品运输企业落实企业主体责任，完善和落实安全规章制度和安全操作规程，充分辨识运输过程中的危险有害因素并落实相关防范措施，切实做好事故预防工作。

　民治街道“4·2”珠三角环线高速油罐车泄漏事故调查组

　　2020年7月3日