2020年3月20日19时20分许，位于观澜街道的桂花路停车场综合体工程发生一起起重伤害事故，造成1人死亡，直接经济损失120万元。

　　根据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）和《龙华区生产安全事故调查处理工作规则》（深龙华府办〔2017〕9号）的规定，龙华区人民政府成立了由区安委办牵头，区住房和建设局、应急管理局、群团工作部（工会）、龙华公安分局、观澜街道办事处等部门为成员单位的事故调查组，并邀请区监委、检察院派人参加，开展事故调查处理工作。

　　事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘查、调查取证和综合分析，查明了事故发生的经过、原因、应急处置、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故的性质和责任，提出了有关责任单位和责任人员的处理建议。同时，针对事故原因及暴露出来的突出问题，提出了事故防范措施建议。现将事故调查报告公布如下：

　　一、基本情况

　　（一）工程概况

　　工程名称：桂花路停车场综合体工程（以下简称“涉事工程”），位于龙华区观澜观光路与桂花路交叉口西南方向，项目占地面积8276.05平方米，总建筑面积25413.39平方米，地上5层，地下2层，建筑高度27．5米。工程造价1．1亿元。

　　工程建设单位为深圳市天健地产集团有限公司（以下简称“天健地产公司”），施工单位为深圳市市政工程总公司（以下简称“市政总公司”），监理单位为深圳市深龙港建设监理有限公司（以下简称“深龙港监理公司”），塔吊出租单位和安装、拆卸专业分包单位为深圳市中安工程装备服务有限公司（以下简称“中安公司”）。2020年1月16日，中安公司与市政总公司签订塔吊租赁合同和塔吊安装、拆卸专业分包合同，并签订了塔吊安装、拆卸工程安全管理协议，明确双方在安全管理方面的职责。涉事塔吊生产厂家为中联重科股份有限公司，型号：TC6513－8，出厂日期：2020年2月27日，该塔吊证照齐全。

　　（二）事故发生单位基本情况

　　事故发生单位为中安公司，统一社会信用代码：91440300MAFMM8EM0Q；主体类型：有限责任公司；住所：深圳市龙华区民治街道新牛社区金地梅陇镇7栋一单元11A；法定代表人：陈辉；法定代表人身份证号43018119860709XXXX；成立日期：2019年5月23日。安全生产许可证编号：（粤）JZ安许证字［2019］023709。建筑业企业资质证书编号：D344301560；有效期：至2021年5月9日；资质等级：起重设备安装工程专业承包二级。

　　（三）事故相关单位基本情况

　　1．建设单位：天健地产公司，统一社会信用代码：9144030019219788X3；主体类型：有限责任公司（法人独资）；住所：深圳市南山区沙河街道北环大道与深云西二路交界处天健科技大厦B栋14和15楼；法定代表人：李锋，法定代表人身份证号22010219740920XXXX；成立日期：1988年6月15日。

　　2．施工单位：市政总公司，统一社会信用代码：914403001921903971；主体类型：股份公司投资；住所：深圳市龙华区龙华街道清华社区清龙路6号港之龙科技园科技孵化中心6层D、G区；法定代表人：刘铁军，法定代表人身份证号42242819701205XXXX；成立日期：1983年10月8日。安全生产许可证编号：（粤）JZ安许证字［2020］020097延。建筑业企业资质证书编号：D144036015；有效期：2021年2月1日；可承接市政公用各等级工程施工总承包、工程总承包和项目管理业务。

　　3．监理单位：深龙港监理公司，统一社会信用代码：91440300279525364F；主体类型：有限责任公司；住所：深圳市龙岗区龙岗中心城尚景花园1栋2楼办公室；法定代表人：陈幼平，法定代表人身份证号44030619580907XXXX；成立日期：1994年3月16日。资质证书编号：E144007153－4／1；有效期：至2024年7月18日；资质等级：房屋建筑工程监理甲级、市政公用工程监理甲级。

　　（四）事故相关人员基本情况

　　1．陈某平（死者），男，48岁，四川巴中人，身份证号码51302719720519XXXX。中安公司员工，《居民死亡医学证明（推断）书》（编号：44031120201100083）证明陈某平死亡原因为高坠。

　　2．陈辉，男，34岁，湖南浏阳人，身份证号码43018119860709XXXX。中安公司法定代表人、总经理兼技术负责人、塔吊安装现场负责人，持有广东省建筑施工企业主要负责人安全生产考核合格证书（A类）。

　　3．黄先开，男，32岁，湖南浏阳人，身份证号码43018119880528XXXX。中安公司塔吊安装现场安全员，持有广东省建筑施工企业安全生产专职人员安全生产考核合格证书（C类）。

　　4．田林盛，男，34岁，黑龙江牡丹江人，身份证号码23108319860630XXXX。市政总公司员工，涉事工程项目经理。

　　5．韩金双，男，33岁，黑龙江方正人，身份证号码23012419870526XXXX。市政总公司员工，涉事工程安全主任。

　　6．何洁，男，32岁，湖南祁东人，身份证号码43042619881224XXXX。市政总公司员工，涉事工程安全员，事发时现场安全员。

　　7．丛日军，男，37岁，辽宁朝阳人，身份证号码21132119830107XXXX。深龙港监理公司员工，涉事工程监理总监。

　　8．李清正，男，32岁，四川仪陇人，身份证号码51132419881013XXXX。深龙港监理公司员工，涉事工程监理工程师。

　　（五）事故相关单位安全管理情况

　　1．中安公司塔吊安装管理过程中存在的问题：

　　（1）未按塔吊安装专项施工方案要求清理障碍物；

　　（2）未严格执行项目部签发的《建筑起重机械附着（加节）作业安全条件审批表（作业令）》，作业令显示：“3月20日下午加2个标准节”。但当天实际加了3个标准节，且在吊装第３个标准节过程中发生事故。作业令上的安装人员与实际安装人员不符；

　　（3）作业过程管理不严格，存在人员脱岗顶岗问题。起重信号司索工陈显荣在安装完第2个标准节有事离开，安全员黄先开顶替谭显荣岗位对第3个标准节进行挂钩和指挥起吊作业。

　　（4）特种作业人员未持证上岗。在塔吊上参与安装作业的陈某平未持有塔式起重机安装拆卸工证；第3标准节起吊、安装过程中，无起重信号司索工证的黄先开执行挂钩和指挥起吊作业。

　　（5）《塔式起重机操作安全技术交底》《塔式起重机安装（拆卸）安全技术交底》缺乏针对性，交底内容存在与所安装塔吊不符的情况。

　　2．市政总公司在涉事工程项目管理过程中存在的问题：

　　（1）对进场工人的安全教育管理不到位，死者陈某平无安全教育记录；

　　（2）对塔吊顶升作业现场安全监督管理不到位：未及时发现并制止安全员顶替起重信号司索工作业、无塔式起重机安装拆卸工证人员陈某平上塔吊参与安装作业的行为。

　　3．深龙港监理公司在实施监理过程中存在的问题：

　　（1）事发时，现场无监理员旁站；

　　（2）未监督塔吊安装作业单位按已批准的专项施工方案和作业令组织施工。

　　（六）行业主管部门履职情况

　　深圳市龙华区建设工程质量安全监督站（以下简称“龙华质安站”）自对涉事工程实施监督以来，截至2020年3月20日，共计监督检查14次，监督频率约3次／月。累计签发责令整改通知书2份。龙华质安站于3月9日对中安公司提交的涉事塔吊备案申请材料进行了审查，3月11日对塔吊备案情况进行了现场核查并下发广东省建筑起重机械（产权）备案证，3月19日对安装的塔吊进行了现场安全核查。事故调查组未发现龙华质安站在对涉事工程的监督履职过程中存在失职渎职的行为。

　　（七）事故的善后处理情况

　　事故发生后，中安公司与死者家属已达成赔偿协议，由中安公司向死者家属赔偿人民币120万元整，赔偿款项现已全部支付到位。

　　二、事故经过及救援情况

　　（一）事故经过

　　2020年3月19日下午，中安公司陈辉带领塔吊安拆工人钟友琴等人开始对正式组装涉事塔吊，当天组装完成6个节（1个基节、5个标准节），完成了立塔作业。

　　3月20日，陈辉再次带领钟友琴、黄先开、陈某平、魏荣等人到涉事工地安装塔吊。14时许，陈辉带领工人开展塔吊顶升加节作业准备工作。17时许，塔吊顶升加节作业正式开始，先后安装了2个标准节后，19时18分25秒，起吊第9标准节（当天第3个标准节）；19时19分57秒，标准节放到引进平台上；19时21分08秒，魏荣、陈某平2人进入该标准节内放上引进滚轮；19时21分27秒，陈某平爬到标准节爬梯上解钢索；19时22分36秒，陈某平在标准节里面朝司机室挥手（挥手方向朝向吊臂远端）；19时22分43秒，小车朝吊臂远端滑行；19时22分54秒，小车挂钩带着钢丝绳往远端离去，钢丝绳末端绷直拉着第九标准节上端，将标准节拖拽出引进平台。标准节掉落，魏荣逃出标准节站在引进平台上；陈某平来不及逃离标准节，随标准节一同从塔吊上坠落地面，坠落高度19．6米。

　　（二）事故的应急救援

　　事故发生后，现场人员立即拨打了120急救电话。19时30分许，120救护人员到达现场后确认陈某平已死亡。20时30分许，接到事故信息后，观澜派出所、区应急管理局、住房和建设局和观澜街道办事处等单位立即派人前往事故现场开展应急救援工作因事故发生在塔吊顶升加节作业过程中，事故发生后，作业人员立即撤离塔吊，未对塔机回转部位进行可靠固定，塔吊存在倒塔风险。区应急管理局和住房和建设局封锁事故现场，组织安全专家评估现场安全风险，制定塔吊风险排除方案，并全程监督方案落实，于3月24日拆除事故塔吊，彻底排除倒塔风险，避免发生二次事故。

　　（三）事故应急处置的评估意见

　　事故发生后，其余作业人员立即从塔上撤离至地面，现场人员拨打120组织救援；政府有关部门接到事故信息后，组织工作人员赶赴现场，开展应急处置、排除事故现场风险和调查取证。本起事故应急救援及时，相关政府单位在事故救援过程中均正常履职，救援过程中未发生次生事故，符合相关法律法规及事故处理工作规范的要求。

　　三、事故原因及性质

　　（一）直接原因

　　死者陈某平安全意识淡薄，在无塔式起重机安装拆卸工证的情况下上塔参与塔吊安装作业，在自身未离开标准节且未确认钢丝绳完全脱离标准节的情况下，指挥塔吊司机开动载重小车，致使钢丝绳拖拽标准节离开引进平台，而陈某平自身逃离不及，被标准节带离平台而坠落至地面。

　　（二）间接原因

　　1．中安公司安全生产主体责任落实不到位。未认真落实安全技术交底，部分交底内容与所安装塔吊不符；未按塔吊安装专项施工方案要求清理障碍物；未严格执行项目部签发的作业令；未制止无塔式起重机安装拆卸工证的人员上塔吊参与安装作业。

　　2．市政总公司对塔吊安装单位安全生产工作统一协调管理不到位。死者陈某平无进场安全教育记录；未督促塔吊安装单位严格按照专项施工方案和作业令组织施工；未及时发现并制止无塔式起重机安装拆卸工证人员陈某平上塔吊参与安装作业、无起重信号司索工证的安全员顶替起重信号司索工进行司索和指挥作业等违规行为。

　　3．深龙港监理公司履行监理职责不到位。未监督塔吊安装作业单位按专项施工方案和作业令组织施工；事故事发时，塔吊安装作业现场无监理员旁站。

　　4．中安公司法定代表人、总经理兼技术负责人、塔吊安装现场负责人陈辉未督促中安公司安全生产工作，完善塔吊安装过程管理，及时消除生产安全事故隐患；未落实安全技术交底，部分交底内容与所安装塔吊不符；未按塔吊安装专项施工方案要求清理障碍物；未严格执行项目部签发的作业令；未制止无塔式起重机安装拆卸工证的人员上塔吊参与安装作业；未及时发现并制止无起重信号司索工证的安全员顶替起重信号司索工进行司索和指挥作业。

　　5．中安公司塔吊安装作业现场安全员黄先开未发现并指出塔吊起重臂与工地外围树木存在干涉影响顶升加节作业；未及时发现并制止无塔式起重机安装拆卸工证人员陈某平上塔吊参与安装作业；允许起重信号司索工谭显荣作业过程中脱岗，并在明知道自己无起重信号司索工证的情况下顶替谭显荣执行司索工作业。

　　6．涉事工程项目经理田林盛对塔吊安装公司安全生产工作统一协调管理不到位，塔吊安装作业人员陈某平未接受入场安全教育；未督促塔吊安装作业人员严格按批准的施工方案和作业令组织施工。

　　7．涉事工程安全主任韩金双组织塔吊安装作业人员安全教育培训不到位，项目部无死者陈某平进场安全教育记录；对塔吊安装单位的安全技术交底监督管理不到位，部分交底内容与实际不符；未督促塔吊安装作业人员严格按批准的施工方案和作业令组织施工。

　　8．涉事工程安全员何洁对塔吊安装作业过程监督不到位，未及时发现并制止中安公司不严格按批准的施工方案和作业令组织施工、无塔式起重机安装拆卸工证人员陈某平上塔吊参与安装作业、无起重信号司索工证的安全员顶替起重信号司索工进行司索和指挥作业等违规行为，消除事故隐患。

　　9．涉事工程监理工程师李清正在塔吊安装作业过程中未全程履行监理旁站职责。未及时发现并制止塔吊安装作业存在的不严格按专项施工方案和作业令组织施工的违规行为。

　　10．涉事工程监理总监丛日军对现场监理工作组织管理不力。督促监理员履行现场旁站不到位，从而出现监理人员未能及时发现并制止塔吊安装作业人员不严格按专项施工方案和作业令组织施工的违规行为。

　　四、事故性质、责任划分及处理建议

　　（一）事故性质

　　调查组认为，本起事故是一起一般生产安全责任事故。

　　（二）责任划分及处理建议

　　依照相关法律法规，对本起事故有关单位和人员责任划分及处理意见如下：

　　1．事故责任单位

　　（1）中安公司安全生产主体责任落实不到位。未认真落实安全技术交底，部分交底内容与所安装塔吊不符；未按塔吊安装专项施工方案要求清理障碍物；未严格执行项目部签发的作业令；未制止无塔式起重机安装拆卸工证的人员上塔吊参与安装作业。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十七条、四十一条、《建筑起重机械安全监督管理规定》第十三条的规定，应对事故的发生负主要责任。

　　建议由龙华区应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第（一）项的规定对其进行行政处罚。

　　（2）市政总公司对塔吊安装单位安全生产工作统一协调管理不到位。死者陈某平无进场安全教育记录；未督促塔吊安装单位严格按照专项施工方案和作业令组织施工；未及时发现并制止无塔式起重机安装拆卸工证人员陈某平上塔吊参与安装作业、无起重信号司索工证的安全员顶替起重信号司索工进行司索和指挥作业等违规行为。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第四十六条第二款的规定，应对事故的发生负管理责任。

　　建议由龙华区应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第一百条第二款的规定对其进行行政处罚。

　　（3）深龙港监理公司履行监理职责不到位。未监督塔吊安装作业单位按专项施工方案和作业令组织施工；事故事发时，塔吊安装作业现场无监理员旁站。其行为违反了《建筑起重机械安全监督管理规定》第二十二条第四项的规定，应对事故的发生负监理责任。

　　建议由龙华区住房和建设局依据《建筑起重机械安全监督管理规定》第三十二条的规定对其进行行政处罚。

　　2．事故责任人员

　　（1）陈辉作为中安公司法定代表人、总经理兼技术负责人、塔吊安装现场负责人，落实《中华人民共和国安全生产法》第十八条第（五）项的工作不到位。未督促中安公司安全生产工作，完善塔吊安装过程管理，及时消除生产安全事故隐患；未落实安全技术交底，部分交底内容与所安装塔吊不符；未按塔吊安装专项施工方案要求清理障碍物；未严格执行项目部签发的作业令；未制止无塔式起重机安装拆卸工证的人员上塔吊参与安装作业；未及时发现并制止无起重信号司索工证的安全员顶替起重信号司索工进行司索和指挥作业。其行为涉嫌构成《中华人民共和国刑法》第一百三十四条第一款规定的重大责任事故罪，建议移交公安机关处理。

　　（2）田林盛作为涉事工程项目经理，组织项目部工作人员对塔吊安装单位在作业现场的安全生产工作管理不到位，对公司出现违反《中华人民共和国安全生产法》第四十六条第二款有关规定的行为负有责任。

　　建议由龙华区应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第一百条第二款中相应的规定，对其进行行政处罚。

　　（3）丛日军对现场监理工作组织管理不力，督促现场监理员履行现场旁站不到位。其行为违反了《建设工程安全生产管理条例》第十四条第三款的规定，应对事故的发生负监理管理责任。

　　建议由龙华区住房和建设局依据《建设工程安全生产管理条例》第五十八条的规定对其进行行政处罚。

　　（4）陈某平安全意识淡薄，在无塔式起重机安装拆卸工证的情况下上塔参与塔吊安装作业，在自身未离开标准节且未确认钢丝绳完全脱离标准节的情况下，指挥塔吊司机开动载重小车，致使钢丝绳拖拽标准节离开引进平台，而陈某平自身逃离不及，被标准节带离平台而坠落至地面。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第五十四条的规定，应对事故的发生负直接责任。鉴于其已在事故中死亡，建议免于追究责任。

　　4．企业内部处理人员

　　（1）黄先开未发现并指出塔吊起重臂与工地外围树木存在干涉影响顶升加节作业；未及时发现并制止无塔式起重机安装拆卸工证人员陈某平上塔吊参与安装作业；允许起重信号司索工谭显荣作业过程中脱岗，并在明知道自己无起重信号司索工证的情况下顶替谭显荣执行司索和指挥作业。建议由中安公司依据公司内部管理规定对其进行严肃处理，处理结果报龙华区应急管理局备案。

　　（2）韩金双组织塔吊安装作业人员安全教育培训不到位，项目部无死者陈某平进场安全教育记录；对塔吊安装单位的安全技术交底监督管理不到位，部分交底内容与实际不符；未督促塔吊安装作业人员严格按批准的施工方案和作业令组织施工。建议由市政总公司依据公司内部管理规定对其进行严肃处理，处理结果报龙华区应急管理局备案。

　　（3）何洁对塔吊安装作业过程监督不到位，未及时发现并制止中安公司不严格按批准的施工方案和作业令组织施工、无塔式起重机安装拆卸工证人员陈某平上塔吊参与安装作业、无起重信号司索工证的安全员顶替起重信号司索工进行司索和指挥作业等违规行为，消除事故隐患。建议由市政总公司依据公司内部管理规定对其进行严肃处理，处理结果报龙华区应急管理局备案。

　　（4）李清正在塔吊安装作业过程中未全程履行监理旁站职责；未及时发现并制止塔吊安装作业存在的不严格按专项施工方案和作业令组织施工的违规行为。建议由深龙港监理公司依据公司内部管理规定对其进行严肃处理，处理结果报龙华区应急管理局备案。

　　4．有关政府部门和公职人员问责建议

　　（1）事故调查组在事故调查过程中未发现和收到有关行政监管部门及人员存在接受利益输送或索贿受贿的线索。

　　（2）因纪检监察部门内部有独立且完善的调查流程和办案时间规定，故针对政府相关的行政监管部门及工作人员在工作履职方面是否存在失职渎职，是否应予行政问责处理，由区纪委监委独立开展调查并作出相应处理。

　　五、事故防范和整改措施

　　（一）中安公司要深刻吸取事故教训，切实履行安全生产主体责任，完善企业安全管理体系，提高安全管理水平；加强施工过程安全管理，严格按照批准的施工方案和作业令组织施工；针对不同的工种实施具有针对性的安全技术交底，交底内容应与实际相符；配全配齐各岗位人员，明确岗位职责，施工作业过程中，所有人员必须在岗在位，各司其职，严禁脱岗、走岗、串岗；特种作业人员必须持证上岗，禁止无证人员执行特种作业，确保施工过程安全在控、受控，防止类似事故的发生。

　　（二）市政总公司要组织下属各分公司、项目部开展事故警示教育；加强项目部专业分包单位的安全管理，强化人员进出管控，所有分包单位作业人员必须接受入场安全教育培训；加强对分包单位作业现场监督，督促分包单位严格执行国家法律法规和标准，彻底执行项目部的有关制度、规定和施工方案；组织项目部安全管理人员开展安全知识和技能培训，提高现场安全监督水平，预防建筑施工安全事故的发生。

　　（三）深龙港监理公司要深刻吸取事故教训，切实履行工程监理职责，严格按照国家法律、法规和工程强制性标准实施监理，监督施工单位严格执行施工方案，确保工程项目安全、进度和质量协调推进，防止施工安全事故的发生。

　　（四）住建部门要充分发挥行业主管部门的主管监督作用，加强监督执法力度，对建筑施工违法违规行为要从重处罚，加大施工违法违规行为成本，打掉施工相关各方为抢工期而忽视安全的侥幸心理，预防和减少建筑施工领域生产安全事故的发生。

　　（五）观澜街道办要抓好属地监管工作，加强对辖区内在建工程的安全监管，督促施工单位做好各项施工安全防范措施。

　　观澜街道桂花路停车场综合体工程“3·20”起重伤害死亡事故调查组

　　2020年7月3日