龙华街道深圳富桂精密工业有限公司“5·12”机械伤害死亡事故调查报告

　　2020年5月12日19时许，位于龙华街道的深圳富桂精密工业有限公司发生一起机械伤害事故，造成1人死亡，直接经济损失192.86万元。

　　根据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）和《龙华区生产安全事故调查处理工作规则》（深龙华府办〔2017〕9号）的规定，龙华区人民政府成立了由区安委办牵头，区应急管理局、群团工作部（工会）、龙华公安分局、龙华街道办事处等部门为成员单位的事故调查组，并邀请区监委、检察院派人参加，开展事故调查处理工作。

　　事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘查、调查取证和综合分析，查明了事故发生的经过、原因、应急处置、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故的性质和责任，提出了有关责任单位和责任人员的处理建议。同时，针对事故原因及暴露出来的突出问题，提出了事故防范措施建议。现事故已调查完毕，调查报告公布如下：

　　一、基本情况

　　（一）事故发生单位概况

　　事故发生单位为深圳富桂精密工业有限公司（以下简称“富桂精密公司”），成立于2017年5月11日，法定代表人：洪金生；主体类型：有限责任公司（非自然人投资或控股的法人独资）；统一社会信用代码：91440300MA5EHGH388；住所：深圳市龙华区龙华街道民清路东侧富士康科技工业园F8d区厂房1栋第一至四层；经营范围：五金塑料制品、测试治具、安防产品及其零配件、数据线、电子产品及其零配件等产品的研发、销售及商务信息咨询；数据通信多媒体系统开发。工业互联网软件开发；硬件开发；技术服务与咨询；企业信息自动化的解决方案、咨询及培训业务。

　　（二）涉事设备概况

　　涉事设备为中国台湾生产的塑胶射出成型机（以下简称“涉事成型机”），生产单位为台中精机厂股份有限公司，型号为Vs-130M，出厂编号为LG-2389，生产日期为2010年8月，企业内部编号为E04#；设备安装位置：富士康科技工业园D9栋1楼，即富桂精密公司NWEI成型厂。

　　涉事成型机日常维护、维修和保养记录齐全。其维修记录显示：2020年4月26日，出现“安全门感应不到，不合模”的故障，维修部门对故障进行了检查和处理，结果为“安全装置缺少一颗螺丝，行程开关老化失灵，更换备品，OK”。自4月26日维修后至事故发生期间，涉事成型机正常生产，没有发生故障。

　　（三）涉事设备鉴定情况

　　事故发生后，调查组聘请有资质的第三方专业机构对涉事成型机进行技术分析鉴定，具体情况如下：

　　涉事成型机在空载状态下通电试验发现，无论操作侧安全门是否关闭，合模机构均可正常合模，存在严重安全隐患。经鉴定：涉事成型机操作侧安全门处装设有3种安全装置，分别为机械安全装置、液压安全装置和电气安全装置，这些安全装置均处于失效状态。即涉事成型机在全自动模式运行时，无论操作侧安全门是否关闭，合模机构的动力回路均处于工作状态，操作侧安全门的开启不会触发任何联锁防护装置，更不会使设备从全自动运行切换为手动运行，不满足《橡胶塑料注射成型机安全要求》（GB22530-2008）第5.3.1.1.1条规定：操作侧用Ⅲ型保护装置防止人体进入模具区域时合模产生的危险。

　　（四）事故相关人员情况

　　1．王某康，死者，男，41岁，江西吉安人，身份证号码36242119790518XXXX，富桂精密公司NWEI成型厂调机组副组长。

　　2．洪金生，男，54岁，台湾人，台湾居民来往大陆通行证编号01528XXX，富桂精密公司法定代表人。

　　（五）政府相关部门的履职情况

　　龙华区应急管理部门主要通过领导督查检查、交流培训、精准服务、安全巡查、执法检查等方式对企业开展安全管理工作。2018年1月12日，应急管理局在富士康公司开展以《与时俱进，担当尽责，打造安全管理“工匠”》为主题的培训交流；2018年9月，龙华街道组织辖区企业召开了涉危险机械设备安全防护培训。2020年5月7日，区应急管理局组织召开了富士康科技集团落实安全生产主体责任交流会，要求其安全主体责任落实方面要走到全区前面，要做好危险设备一体化专项整治，完善设备机械“两条线”设置；区应急管理局于2017年2月专门组建了服务富士康的微信群，协调解决富士康在安全管理方面遇到的问题。

　　2019年1月至2020年5月1日，龙华街道安监办对富桂精密共开展了3次安全巡查。2019年2月16日，检查了该公司的有限空间（废水储存点），发现安全事故隐患1条，下达整改通知书一份，经2019年2月28日复查，确认安全隐患整改完毕；2019年12月5日，巡查了该公司D10栋电池仓库，发现安全事故隐患2条，下达整改通知书一份，经2019年12月30日复查，确认安全隐患整改完毕。2020年4月15日，巡查了该公司的锂电池管理情况，发现安全事故隐患2条，下达整改通知书一份，经4月29日检查，确认安全隐患整改完毕。2019年11月8日，龙华街道安监办对富桂精密公司胜立工业园区分厂开展安全检查，发现安全隐患4条，开出责令限期整改指令书一份，经12月9日复查，确认安全隐患整改完毕。

　　二、事故经过及救援情况

　　（一）事故经过

　　2020年5月12日17时许，涉事成型机作业员丰瑜发现机台生产的产品出现不良，于是向王某康汇报产品不良情况，然后下班去吃饭。18时许，作业员丰瑜吃完饭回到工作岗位，涉事成型机生产的产品还存在不良。18时59分20秒，王某康打开涉事成型机操作侧安全门，头部进入合模区处理异常时，成型机突然合模，王某康躲避不及，头部被模具夹住。

　　（二）事故的应急救援

　　19时许，调机师马建富发现王某康头部被夹，他立即操作涉事成型机停机退模，将王某康救出，随后向周围呼救，并打电话通知课长胡泽锋，胡泽锋接到通知后，立即赶往事故现场，调机师钟建林拨打了120急救电话。19时22分，120救护人员到达事故现场对王某康进行检查抢救，确认王某康已无生命体征。

　　接区总值班室通报的事故信息后，区应急管理局、龙华公安分局、龙华街道办事处等单位立即派人前往事故现场开展应急救援和调查取证工作。

　　（三）事故应急处置的评估意见

　　发现工人被夹后，现场人员立即实施救援，拨打120急救电话。120救护人员到达现场后，确认伤者已无生命体征。政府有关部门接到事故信息后，组织工作人员赶赴现场，开展应急处置和调查取证。本起事故应急救援及时，相关政府单位在事故救援过程中均正常履职，救援过程中未发生次生事故，符合相关法律法规及事故处理工作规范的要求。

　　（四）事故善后处理情况

　　截至目前，富桂精密公司尚未与死者家属达成赔偿协议。

　　三、事故原因及性质

　　（一）直接原因

　　1．涉事成型机操作侧安全门的机械安全装置、液压安全装置和电气安全装置全部失效。

　　2．王某康安全意识淡薄，违规操作，其身体部位进入涉事成型机前，未按规定关闭成型机马达并打开成型机后侧安全门。

　　（二）间接原因

　　1．富桂精密公司设备维护、保养、检测管理不到位，导致涉事成型机操作侧安全门的机械安全装置、液压安全装置和电气安全装置全部失效。

　　2．富桂精密公司法定代表人洪金生履行安全生产职责不到位，未有效督促本单位的设备安全管理工作，及时消除成型机维护、保养、检测不到位的事故隐患。

　　（三）事故性质

　　调查组认为，本起事故是一起一般生产安全责任事故。

　　四、事故责任划分及处理建议

　　依照相关法律法规，对该起事故有关单位和人员责任划分及处理意见如下：

　　1．责任单位

　　富桂精密公司设备维护、保养、检测管理不到位，导致涉事成型机操作侧安全门的机械安全装置、液压安全装置和电气安全装置全部失效。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第三十三条第二款的规定，应对事故的发生负主要责任。

　　建议由龙华区应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第（一）项的规定对其进行行政处罚。

　　2．责任人员

　　（1）洪金生作为富桂精密公司的主要负责人，未有效督促本单位的设备安全管理工作，及时消除成型机维护、保养、检测不到位的事故隐患，其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第十八条第（五）项的规定，应对事故的发生负管理责任。

　　建议由龙华区应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条第（一）项的规定对其进行行政处罚。

　　（2）王某康安全意识淡薄，违规操作，其身体部位进入涉事成型机前，未按规定关闭成型机马达，未打开后侧安全门。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第五十四条的规定，应对事故的发生负直接责任，鉴于其已经死亡，建议免予追究责任。

　　3．政府部门的安全监管责任

　　政府相关部门对事故的发生是否负有监管责任，由区监察部门独立开展调查。

　　五、事故防范和整改措施

　　（一）富桂精密公司应深刻吸取事故教训，切实落实企业安全生产主体责任。一要完善成型机维护、保养、检测相关制度和程序，尤其要强化成型机安全装置的维保和检测工作，确保安全装置有效运行；二要召开事故警示教育会，以事故敲响警钟，增强从业人员安全意识；三要加强人员安全培训，确保从业人员具备必要的安全生产知识和岗位操作技能；四要加强车间现场安全巡查，督促工人严格遵守安全操作规程，防止类似事故的发生。

　　（二）区、街道安全生产监督管理部门要加大宣传和执法力度，督促各生产经营单位进一步落实安全生产主体责任。一要通过警示教育会、微信公众号、塔式微信群等多种方式和渠道，向辖区注塑成型机等设备使用企业开展专题宣传活动，督促相关企业认真吸取事故教训，对类似设备开展检测检验，认真落实设备安全操作规程，不断完善自身安全管理；二要加大监督执法力度，针对设备维护保养开展有针对性的执法检查活动，督促辖区相关注塑机使用企业完善设备维护保养，加强设备操作管理，有效防范机械伤害事故的发生。

龙华街道深圳富桂精密工业有限公司“5·12”机械伤害死亡事故调查组

2020年7月27日