关于福城街道深圳市深玻特种工程玻璃实业有限公司“6·4”物体打击死亡事故的调查报告

　　2020年6月4日9时40分许，位于福城街道的深圳市深玻特种工程玻璃实业有限公司发生一起物体打击事故，造成1人死亡，直接经济损失约125万元。

　　根据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）和《龙华区生产安全事故调查处理工作规则》（深龙华府办〔2017〕9号）的规定，龙华区人民政府成立了由区安委办牵头，区应急管理局、群团工作部（工会）、龙华公安分局、福城街道办事处等部门为成员单位的事故调查组，并邀请区监委、检察院派人参加，开展事故调查处理工作。

　　事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘查、调查取证和综合分析，查明了事故发生的经过、原因、应急处置、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故的性质和责任，提出了有关责任单位和责任人员的处理建议。同时，针对事故原因及暴露出来的突出问题，提出了事故防范措施建议。现事故已调查完毕，事故调查报告公布如下：

　　一、基本情况

　　（一）事故发生单位概况

　　事故发生单位为深圳市深玻特种工程玻璃实业有限公司（以下简称“深玻公司”），成立于2004年2月19日，法定代表人：陈崇槟；主体类型：有限责任公司；统一社会信用代码：914403007586134099；住所：深圳市龙华区福城街道章阁社区澳明路章阁老村东区72号；经营范围：投资兴办实业（具体项目另行申报）；建筑幕墙门窗技术研发及销售；国内贸易；货物及技术进出口；钢化玻璃、中空玻璃、夹胶玻璃的加工、销售；国内货运。深玻公司目前在职人数为138人。

　　（二）现场概况

　　深玻公司玻璃生产工艺流程为：玻璃原片—切片—磨片—钢化—夹胶—中空—包装。事故现场位于生产二车间的切片机下片台北侧，即切片工位与磨片工位之间的玻璃转运区。事发时，切片机下片台北侧前后并排放置了两架玻璃，其中近下片台的“L”型架上放了大量玻璃。远下片台的“A”型架上码放了40片玻璃，玻璃规格为（长×高×厚）3900毫米×1060毫米×8毫米，总重量约3吨，全部码放在型架靠下片台一侧，并用捆绑带固定在型架上。“L”型架与“A”型架水平距离1.5米。

　　（三）事故相关人员情况

　　1.刘利均（死者），男，50岁，河南鲁山人，身份证号码41042319700929XXXX，为深玻公司工人。尸检报告（编号：粤中一鉴[2020]病鉴字第0100号）显示刘利均系被钝性物体砸压致心脏破裂导致急性失血性休克死亡。

　　2.陈崇槟，男，38岁，广东深圳人，身份证号码44030619820208XXXX，为深玻公司法定代表人。

　　（四）事故发生单位的安全管理情况

　　深玻公司在安全管理方面存在的问题

　　1.未明确各岗位责任人员，安全管理组织机构的安全管理人员不知道自己是公司的安全管理人员，不了解自己的岗位职责。

　　2.未对安全生产责任制落实情况进行监督考核，保证安全生产责任制的落实。

　　3.未建立事故死者刘利均和手动叉车操作者刘海的安全生产教育和培训档案。

　　4.安全生产隐患排查和治理不到位，未及时发现并消除转移玻璃作业过程中玻璃倾倒压人的事故隐患。

　　（五）行业主管部门履职情况

　　深玻公司在“智慧龙华”安全监管系统中企业风险评级为“黄色”，巡查频次为半年巡查一次。

　　1.2019年6月至2020年6月4日，龙华区应急管理局安全生产基础科通过委托第三方服务公司对深玻公司共计开展排查指导服务11次。其中，5月27日的指导服务中发现隐患19条，已整改隐患14条，其余隐患要求企业30日内完成整改。

　　2.2020年1月至6月4日，福城街道安监办共巡查企业1331家，查处隐患数4225条，已整改2394条。

　　3.2020年1月至6月4日，福城街道安监办共对深玻公司进行3次检查，具体如下：2月27日，检查并开具复工复产现场核查记录表1份，发现隐患9条，已整改9条；3月27日，检查并开具巡查整改通知书1份，发现隐患10条，复查时已整改10条；4月22日，开展危化品专项整治，现场排查隐患10条，指导服务企业完成隐患整改，并开展危化品专题培训和演练。

　　综上，未发现龙华区应急管理局、福城街道办存在安全监管履职不到位的情况。

　　（六）事故善后处理情况

　　深玻公司已与死者家属签订赔偿协议，除社保赔偿外（约95万元），深玻公司向死者家属赔偿人民币30万元整，其中15万赔偿款已支付到家属指定账户。

　　二、事故经过及救援情况

　　（一）事故经过

　　现场监控视频显示：6月4日上午8时至9时40分，切片机工位先后裁切了两架玻璃，并列放置于下片台北侧的“A”型架和“L”型架上。9时40分许，磨片工位的工人刘海、刘利均两人使用手动叉车准备将“A”型架的玻璃搬运到北侧的磨片机上。两人工作分工是，由刘海在前面拉玻璃，刘利均在型架后面推玻璃。9时40分47秒，刘海在手压叉车抬升玻璃架的过程中，“A”型架前后抬升量不一致，发生失稳后倾。期间，倾斜的玻璃将绑玻璃的绳子崩断，随后玻璃快速倒倾。站在玻璃后面的刘利均没能扶住倾倒的玻璃，身体后退时又被身后的“L”型架挡住，最终造成刘利均被倒下的玻璃压倒在“L”型架底下。

　　（二）事故的应急救援

　　刘利均被压后，附近工友立即组织救援，使用叉车、撬棍等工具把倾倒的玻璃撬起，清理压在刘利均身上的玻璃，工友潘文斌拨打了120急救电话。9时48分50秒，刘利均被救出并送至车间门口。9时50分许，120救护人员到达现场并将刘利均送往医院救治，刘利均经医院抢救无效死亡。接区总值班室通报的事故信息后，区应急管理局、龙华公安分局、福城街道办事处等单位立即派人前往事故现场开展应急救援和调查取证工作。

　　（三）事故应急处置的评估意见

　　事故发生后，现场人员立即组织救援并拨打了120急救电话。120救护人员到达现场后将伤者送往医院救治，伤者经抢救无效死亡。政府有关部门接到事故信息后，组织工作人员赶赴现场，开展应急处置和调查取证。本起事故应急救援及时，相关政府单位在事故救援过程中均正常履职，救援过程中未发生次生事故，符合相关法律法规及事故处理工作规范的要求。

　　三、事故原因及性质

　　（一）直接原因

　　1.涉事“A”型架上的玻璃放置不合理，仅在一侧放置大量玻璃，重量失衡。当手动叉车从轻载一侧叉入抬升型架时，型架向重载一侧倾斜，最终出现玻璃倒塌。

　　2.刘利均站在间隔很近的两架玻璃之间手扶玻璃，致使玻璃倒塌时因后退避险空间不够最终被压。

　　（二）间接原因

　　1.深玻公司安全生产责任制不健全，未明确各岗位责任人员，未对安全生产责任制落实情况进行监督考核，保证安全生产责任制的落实；员工安全生产教育和培训不足，未保证从业人员具备必要的安全生产知识和操作技能；安全生产隐患排查和治理不到位，未及时发现并消除玻璃转移作业过程中玻璃倾倒压人的事故隐患。

　　2.深玻公司法定代表人陈崇槟履行安全生产职责不到位，未建立、健全深玻公司安全生产责任制，完善考核机制，确保安全生产责任制的落实；未有效督促深玻公司安全生产隐患排查和治理工作，及时消除玻璃转移作业过程中玻璃倾倒压人的事故隐患。

　　（三）事故性质

　　调查组认为，本起事故是一起一般生产安全责任事故。

　　四、事故责任划分及处理建议

　　依照相关法律法规，对该起事故有关单位和人员责任划分及处理意见如下：

　　1.责任单位

　　深玻公司安全生产责任制不健全，未明确各岗位责任人员，未对安全生产责任制落实情况进行监督考核，保证安全生产责任制的落实；员工安全生产教育和培训不足，未保证从业人员具备必要的安全生产知识和操作技能；安全生产隐患排查和治理不到位，未及时发现并消除玻璃转移作业过程中玻璃倾倒压人的事故隐患。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第十九条、第二十五条第一款、第三十八条第一款的规定，应对事故的发生负主要责任。

　　建议由龙华区应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第（一）项的规定对其进行行政处罚。

　　2.责任人员

　　陈崇槟作为深玻公司法定代表人，履行安全生产职责不到位，未建立、健全深玻公司安全生产责任制，完善考核机制，确保安全生产责任制的落实；未有效督促深玻公司安全生产隐患排查和治理工作，及时消除玻璃转移作业过程中玻璃倾倒压人的事故隐患。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第十八条第（一）（五）项的规定，应对事故的发生负管理责任。

　　建议由龙华区应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条第（一）项的规定对其进行行政处罚。

　　3.政府部门的安全监管责任

　　（1）事故调查组在事故调查过程中未发现和收到有关行政监管部门及人员存在接受利益输送或索贿受贿的线索。

　　（2）因纪检监察部门内部有独立且完善的调查流程和办案时间规定，故针对政府相关的行政监管部门及工作人员在工作履职方面是否存在失职渎职，是否应予行政问责处理，由区纪委监委独立开展调查并作出相应处理。

　　五、事故防范和整改措施

　　1.深玻公司应深刻吸取事故教训，切实落实企业安全生产主体责任。一要健全安全生产责任制，明确各岗位的责任人员；二要完善责任制考核机制，定期对责任制的落实情况进行考核，确保责任制有效落地；三要结合车间生产工艺特性，完善各项作业安全操作规程，尤其要编制玻璃转运作业规程；四要加强人员作业安全培训，确保从业人员具备必要的安全生产知识和岗位操作技能；五要依据《深圳市安全管理条例》的有关规定，委托具有相应资质的安全生产中介服务机构对企业的安全生产现状进行安全性评价，并根据评价结果制定整改措施方案，彻底消除事故隐患，防止生产安全事故的发生。

　　2.区、街道安全生产监督管理部门要组织全区玻璃制品和石材加工企业召开事故警示会，督促相关单位吸取事故经验教训，落实企业安全生产主体责任；组织制定玻璃制品行业生产安全技术指引，引导企业规范作业现场管理，提升安全管理水平；通过微信公众号、塔式微信群等方式，向辖区其他涉及沉重物品转运作业的企业开展专题宣传活动，有效防范类似事故的发生。

福城街道深圳市深玻特种工程玻璃实业有限公司“6·4”物体打击死亡事故调查组

2020年9月3日