关于龙华街道立洋工业园10号空地“6·13”车辆伤害死亡事故的调查报告

　　2020年6月13日19时许，龙华街道立洋工业园10号空地内的一处建筑垃圾中转站内一台挖掘机与一辆小货车（车牌号为粤B7M6Q8）发生碰撞事故，该事故造成小货车司机被挤压、撞击受伤，后经抢救无效死亡，已产生直接经济损失约16891元。

　　根据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）和《龙华区生产安全事故调查处理工作规则》（深龙华府办〔2017〕9号）的规定，龙华区人民政府成立了由区安委办牵头，从住房和建设局、应急管理局、城市管理和综合执法局、群团工作部（工会）、龙华公安分局、龙华街道办事处等部门抽调人员组成的事故调查组，并邀请区纪委监委、区人民检察院派人参加，开展事故调查处理工作。

　　事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘查、调查取证和综合分析，查明了事故发生的经过、原因、应急处置、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故的性质和责任，提出了有关责任单位和责任人员的处理建议。同时，针对事故原因及暴露出来的突出问题，提出了事故防范措施建议。现事故已调查完毕，事故调查报告公布如下：

　　一、基本情况

　　（一）事发场所概况

　　龙华街道立洋工业园位于人民路与龙雷路交汇处的西南侧，10号空地位于立洋工业园西南角，北侧为一砂石场，南侧为工业园围墙，东侧为“活力羽毛球馆”（轻钢结构单层建筑），西侧为一边坡，边坡上方为附近工业园的“信隆宿舍”。

　　（二）有关单位基本情况

　　1.事发空地经营单位：无名建筑垃圾中转站（未办理营业执照），经营者：刘佳耿，开业日期：2020年6月11日，实际经营业务：建筑垃圾中转。

　　2.事发空地物业管理单位：深圳市金地源物业管理有限公司（以下简称“金地源公司”），统一社会信用代码：91440300671896231E，类型：有限责任公司（自然人独资），法定代表人：谢国友，成立日期：2008年01月17日，住所：深圳市龙华区大浪街道浪口社区浪口工业园58号1层，经营范围：物业管理，自有物业租赁，房地产经纪，房地产信息咨询等。

　　2020年6月2日，金地源公司与刘佳耿签订租赁合同，约定将立洋工业园10号空地（事发场所）租赁给刘佳耿，租金为每月2万元，租期为2020年6月2日至2021年6月1日。

　　3.事发空地业主单位：深圳市汕源新实业有限公司（以下简称“汕源新公司”），统一社会信用代码：91440300279580419R，类型：有限责任公司，法定代表人：林庄喜，成立日期：1993年3月11日，住所：深圳市龙华区龙华街道景龙社区和平东路源发大厦801，经营范围：兴办实业（具体项目另行审批）；国内商业及物资供销业（不含专营、专控、专卖商品）；经济信息咨询（不含国家限制项目）；从事宝安区A819-0018地块的房地产开发业务；建筑机械设备的租赁及销售等。

　　2017年8月1日，汕源新公司与金地源公司签订房屋租赁合同，约定将“原立洋厂机械（深圳）有限公司厂区厂房及厂房仓库、宿舍楼1-4层部分宿舍、厂区内后面空地”（含事发场所所在区域）出租给金地源公司经营使用，租期五年。

　　（三）事故相关人员

　　1.苗彦华，死者，男，51岁，河南上蔡人，身份证号码：412825XXXXXXXXXXXX，持C1驾驶证（有效期至2024年10月），其为粤B7M6Q8号小货车的所有人与事发时的驾驶员，该小货车品牌型号为解放牌CA3040K7L2R5E4，检验有效期至2021年3月。

　　《居民死亡医学证明（推断）书》（编号：44031120201100181）证明苗彦华的死亡原因符合挤压窒息死亡。

　　2.刘佳耿，男，28岁，广东普宁人，身份证号445281XXXXXXXXXXXX，事发空地建筑垃圾中转站的经营者。

　　3.廖开来,男，34岁，湖南安化人，身份证号430923XXXXXXXXXXXX，刘佳耿聘请的临时工，负责10号空地建筑垃圾中转站现场管理。

　　4.宋石辉，男，53岁，广东五华人，身份证号441424XXXXXXXXXXXX，事发现场挖掘机的所有人。

　　5.曾祥记，男，26岁，广东五华人，身份证号441424XXXXXXXXXXXX，宋石辉聘请的挖掘机司机，事发时挖掘机的司机，持有《建设类建设机械岗位培训合格证书》（证书编号：1432017643806，分类号：WJ-436893，有效期至2023年5月）。

　　（四）安全管理情况

　　经现场勘验、询问事故相关人员及调取有关单位（或个人）过往安全管理记录，涉事单位与人员存在以下安全管理问题：

　　1.涉事的建筑垃圾中转站的经营者刘佳耿未取得建筑废弃物（建筑垃圾）受纳相关许可证，亦未办理营业执照即进行生产经营活动；未对临时聘请的作业人员进行安全教育与培训；未制定建筑垃圾中转站的安全管理制度，未对进入建筑垃圾中转站的车辆和人员进行有效的引导与管理。

　　2.金地源公司将立洋工业园10号空地出租给不具备建筑废弃物（建筑垃圾）受纳相关资质的刘佳耿经营建筑垃圾中转站，对立洋工业园内10号空地经营者刘佳耿进行安全统一协调管理不到位，在已知政府部门要求刘佳耿清理事发空地垃圾，不准继续经营后，未能采取有效措施阻止装载建筑垃圾的车辆进入园区。

　　3.苗彦华驾驶粤B7M6Q8号小货车运输建筑垃圾进入刘佳耿经营的建筑垃圾中转站时未注意场内环境，在倒车时将车辆倒入挖掘机转台的旋转区域，在开门下车时未确认周边环境安全，被挖掘机转台挤压、撞击致死。

　　4.挖掘机司机曾祥记在进行挖掘机转台旋转操作时未注意观察周边环境，确认来车位置。

　　（五）政府相关部门的履职情况

　　2020年6月10日下午，龙华街道执法队对事发空地进行现场检查，开具了责令停止违法行为通知书（〔2020〕深龙华龙华城行责字第8723号）和协助调查通知书（〔2020〕深龙华龙华城行协字第8306号），要求刘佳耿立即停止违法行为并到龙华街道执法队协助调查。

　　二、事故经过及救援情况

　　（一）事故经过

　　2020年6月12日，刘佳耿向宋石辉租赁了一台挖掘机协助进行事发空地的建筑垃圾的清理工作，宋石辉安排曾祥记作为这台挖掘机的司机到事发场所进行建筑垃圾清理工作。

　　2020年6月13日下午，刘佳耿、廖开来、刘佳鑫与挖掘机司机曾祥记进行立洋工业园10号空地上的建筑垃圾清理工作。17时许，曾祥记驾驶的挖掘机履带损坏，随即刘佳耿与廖开来协助曾祥记一起维修履带。19时许，苗彦华驾驶车牌为“粤B7M6Q8”的小货车倒车进入立洋工业园内10号空地，车上装载着半车厢建筑垃圾。苗彦华将小货车停在挖掘机的东侧，小货车的驾驶室处于挖掘机转台旋转区域内。当苗彦华打开车门下车时，曾祥记驾驶着挖掘机恰好进行转台逆时针（俯视）转动，导致挖掘机转台右后角挤压、撞击了位于小货车驾驶室左侧车门处的苗彦华，造成苗彦华受伤。发现挤压到人后，曾祥记立即操作挖掘机转台顺时针（俯视）转动，苗彦华随即堕落地面。

　　（二）事故的应急救援

　　事故发生后，刘佳耿、刘佳鑫、廖开来、曾祥记立即开展对苗彦华的救治，19时8分，刘佳鑫拨打了120急救电话，之后刘佳耿与廖开来驾车将苗彦华送往龙华区人民医院。经抢救约半个小时后，苗彦华被医院确认抢救无效死亡。

　　（三）事故应急处置的评估意见

　　事故发生后，现场人员立即拨打了120急救电话，开车将苗彦华送往医院进行救治。龙华区应急管理局接到区总值班室报告的事故信息后，立即组织相关人员到达现场，进行现场处置与调查。龙华街道办事处、龙城派出所、景龙社区工作站等部门均第一时间赶到事故现场进行应急处置，并及时将该起事故信息上报。本起事故应急救援及时，应急处置措施得当，政府相关部门在事故救援过程中均正常履职，救援过程中未发生次生事故，符合相关法律法规及事故处理工作规范的要求。

　　（四）事故的善后处理情况

　　目前，刘佳耿、金地源公司等单位、个人与死者苗彦华的家属仍就事故赔偿进行协商中，暂未达成最终的赔偿协议。

　　三、事故原因及性质

　　（一）直接原因

　　1.苗彦华安全意识淡薄，驾驶粤B7M6Q8号小货车在立洋工业园10号空地内进行倒车操作时，将车辆倒入处于维修中的挖掘机的转台旋转区域内，在开门下车时未确认周边环境安全，被挖掘机转台挤压、撞击致死。

　　2.挖掘机司机曾祥记在进行挖掘机转台旋转操作时未注意观察周边环境，确认来车位置。

　　（二）间接原因

　　1.刘佳耿未取得建筑废弃物（建筑垃圾）受纳相关许可证，未办理营业执照即进行建筑垃圾中转经营活动；未对临时聘请的作业人员进行安全教育与培训；未制定建筑垃圾中转站的安全管理制度，未对进入建筑垃圾中转站的车辆和人员进行有效的引导与管理。

　　2.金地源公司将立洋工业园10号空地出租给不具备建筑废弃物（建筑垃圾）受纳相关资质的刘佳耿经营建筑垃圾中转站，对经营者刘佳耿进行安全统一协调管理不到位，在已知政府部门要求刘佳耿清理事发空地垃圾，不准继续经营后，未能采取有效措施阻止装载建筑垃圾的车辆进入园区。

　　（三）事故性质

　　调查组认为，本起事故是一起一般生产安全责任事故。

　　四、责任划分及处理建议

　　依照相关法律法规，对本起事故有关单位和人员责任划分及处理意见如下：

　　（一）事故责任单位

　　1.刘佳耿未取得建筑废弃物（建筑垃圾）受纳相关许可证从事建筑垃圾中转经营活动；未对临时聘请的作业人员进行安全教育与培训；未制定建筑垃圾中转站的安全管理制度，未对进入建筑垃圾中转站的车辆进行有效的引导与管理，其行为违反了《深圳市建筑废弃物运输和处置管理办法》第二十四条第一款，《中华人民共和国安全生产法》第十七条、第二十五条第一款、十八条第二项的规定，应对事故的发生负主要责任。建议由区应急管理部门依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第（一）项的规定，对其进行行政处罚。

　　2.金地源公司将立洋工业园10号空地出租给不具备建筑废弃物（建筑垃圾）受纳相关资质的刘佳耿经营建筑垃圾中转站，对经营者刘佳耿进行安全统一协调管理不到位，在已知政府部门要求刘佳耿清理事发空地垃圾，不准继续经营后，未能采取有效措施阻止装载建筑垃圾的车辆进入园区。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第四十六条的有关规定，应对事故的发生负管理责任。建议由区应急管理部门依据《中华人民共和国安全生产法》第一百条的规定，对其进行行政处罚。

　　（二）事故责任人员

　　1.苗彦华安全意识淡薄，驾驶粤B7M6Q8号小货车在立洋工业园10号空地内进行倒车操作时，将车辆倒入处于维修中的挖掘机的转台旋转区域内，在开门下车时未确认周边环境安全，被挖掘机转台挤压、撞击致死，应对事故的发生负直接责任。鉴于其在事故中死亡，建议免于追究责任。

　　2.挖掘机司机曾祥记在进行挖掘机转台旋转操作时未注意观察周边环境，确认来车位置，应对事故的发生负直接责任。鉴于事发位置处于其操作盲区，建议免于追究其行政责任。

　　（三）政府部门的安全监管责任

　　政府相关部门对事故的发生是否负有监管责任，由区监察部门独立开展调查。

　　五、事故防范和整改措施

　　（一）刘佳耿要深刻汲取本次事故教训。要立即停止运营立洋工业园10号空地上的建筑垃圾中转站，将残留的建筑垃圾交由具有建筑废弃物受纳资质的单位进行处理；未依法取得建筑废弃物受纳许可证等相关资质的情况下，禁止开展垃圾中转相关业务。

　　（二）金地源公司要深刻汲取本次事故教训。一要召集公司全体员工与租户开一次事故现场警示教育；二要制定并落实承租方资质审查相关制度，坚决杜绝将经营场所出租给不具备相应资质单位或个人的情况；三要对各承租方要加强统一协调管理，督促各承租单位做好日常安全管理工作。

　　（三）区住房和建设局要认真吸取本次事故教训，将本事故信息传达至各物业租赁公司，要求各公司加强对所辖物业的日常管理，杜绝将物业出租给不符合相关资质条件的单位或个人的现象发生，同时做好对租户的安全生产统一协调管理，避免生产安全事故的发生。

　　（四）龙华街道办要认真吸取本次事故教训，全面加强辖区内闲置土地、空置厂房等场所的安全巡查与执法工作，结合本次事故，认真分析事故暴露出的问题并制定针对性的整治措施，防范类似的事故再次发生。

龙华街道立洋工业园10号空地“6·13”车辆伤害死亡事故调查组

2020年9月11日