关于福城街道富士康科技集团观澜科技园员工关爱中心“7·1”触电死亡事故的调查报告

　　2020年7月1日10时25分许，福城街道富士康科技集团观澜科技园员工关爱中心发生一起触电事故，造成1人死亡，直接经济损失约120万元。

　　根据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）和《龙华区生产安全事故调查处理工作规则》（深龙华府办【2017】9号）的规定，龙华区人民政府成立了由区安委办牵头，区应急管理局、群团工作部（工会）、龙华公安分局、福城街道办事处等部门为成员单位的事故调查组，并邀请区纪委监委、检察院派人参加，开展事故调查处理工作。

　　事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘查、调查取证和综合分析，查明了事故发生的经过、原因、应急处置、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故的性质和责任，提出了有关责任单位和责任人员的处理建议。同时，针对事故原因及暴露出来的突出问题，提出了事故防范措施建议。现将事故调查报告公布如下：

　　一、基本情况

　　（一）员工关爱中心基本情况

　　富士康科技集团观澜科技园（即大家口头所说的“观澜富士康”）员工关爱中心是富士康科技集团工会联合会的服务阵地，其功能是为园区员工提供工会服务，主要办公地点位于园区内的C24号宿舍楼一楼南侧的办公用房。

　　富士康科技集团工会联合会委托其下属全资子公司深圳丰泰实业有限公司对集团的深圳园区文体场馆进行管理，双方签订《委托管理合同》。深圳丰泰实业有限公司将工会服务阵地零星维修维护服务发包给深圳市斌峰机电设备有限公司，双方签订《零星维修维护服务协议书》《安全管理协议书》，约定双方在安全生产管理方面的职责。

　　（二）事故现场简要介绍

　　事故现场位于观澜富士康园区内C24号宿舍楼一楼的员工关爱中心办公区内的男卫生间内。该卫生间内有6个隔间，其中5个为厕所蹲位，靠窗处为淋浴隔间；每个隔间上部的天花板吊顶处都装有一部排风扇，卫生间窗户上另装有一台大型排风扇；卫生间照明灯及排风扇由设在卫生间入口处的墙壁上的一个两位单开开关控制。

　　事发位置位于卫生间第三蹲位上部的天花板，事发时，该处位置的天花板铝合金吊顶被拆除了6块，蹲位上的排风扇所连电源线有驳接的新痕迹，上述电线铺架在天花板金属龙骨上。接通电路后，黄色导线剥口处带有危险电压。

　　（三）相关单位基本情况

　　1.富士康科技集团工会联合会（以下简称“富士康工会”），统一社会信用代码：81440300067151460L；法定代表人：陈鹏；有效期：至2020年9月29日；住所：深圳市龙华区东环二路二号富士康工业园C10栋；发证机关：深圳市总工会。

　　2.深圳丰泰实业有限公司（以下简称“丰泰公司”），统一社会信用代码：91440300MA5DA2R69X；类型：有限责任公司（法人独资）；法定代表人：陈宏方；成立日期：2016年4月6日；住所：深圳市龙华区龙华街道东环二路二号C10栋。经营范围：投资兴办实业；新能源产品、数码产品、通讯产品、电子产品、电器、机电产品、机械设备、电脑、计算机软硬件的技术开发与销售及上门安装维修；日用百货、初级农产品、水产品、水果、劳保用品、建筑装饰材料、文化体育用品、办公用品、活动用品、工艺品、服装、厨具、家具、玩具、花卉与绿化植物的销售与租赁；经营电子商务；广告设计、室内设计、景观设计；装修装饰工程、市政工程与园林绿化工程的设计与施工；供应链管理及相关配套服务；物流方案设计等。许可经营项目：文化体育场馆经营、停车场经营。预包装食品、定型包装食品、熟食的销售；国内速递业务。

　　3.深圳市斌峰机电设备有限公司（以下简称“斌峰机电公司”），统一社会信用代码：91440300771635741C；类型：有限责任公司；法定代表人：张旺力；住所：深圳市龙岗区坂田街道南坑社区麒麟路9号7栋502；成立日期：2005年3月7日。经营范围：机电设备的销售，其它国内商业及物资供销业，兴办实业。

　　斌峰机电公司共有员工6人，当斌峰机电公司接到水电方面的业务时，公司老板张旺力会通过古永其临时雇请古永其、罗耀文、邓云锋等人，当联络到足够的人手后，耗材由斌峰机电公司负责，古永其等人只提供人力。双方属于长期合作，未签定书面协议或合同，薪资按惯例和市价由张旺力同古永其结算，再由古永其根据出工情况分发给实际参与作业的人员，薪资结算时间不固定，古永其本人不从中收取差价。

　　（四）事故相关人员

　　1.罗耀文（死者），男，41岁，四川平昌人，身份证号码：51372319790603XXXX。斌峰机电公司为本次电路故障维修雇请的临时水电维修工，未持有电工证。《司法鉴定意见书》（粤广正【2020】病鉴字第00017号）的尸检结论为罗耀文符合生前遭受电击致急性心功能衰竭死亡。

　　2.张旺力，男，34岁，湖北监利人，身份证号码：421023198605140XXXX。斌峰机电公司法定代表人，公司实际负责人。

　　3.邓云锋，男，41岁，江西高安人，身份证号码：36222219790720XXXX。斌峰机电公司为本次电路故障维修雇请的临时水电维修工，未持有电工证。

　　（五）事故相关单位安全管理情况

　　1.斌峰机电公司安全管理方面存在的问题

　　（1）未核查长期为公司服务的从事水电安装和维修作业的工人（古永其、罗耀文、邓云锋等人）是否持有电工证；本次电路故障维修作业中，罗耀文和邓云锋两人无特种作业资格证上岗从事涉电类作业。

　　（2）未对古永其、罗耀文、邓云锋等人进行书面安全教育及考核。

　　（3）未为罗耀文、邓云锋等人配备必要的劳动安全防护用品，并督促其按使用规则佩戴使用。

　　2.丰泰公司安全管理方面存在的问题

　　未对维修服务承包单位（斌峰机电公司）的现场安全工作进行协调管理，存在以包代管的情况；未对作业现场及作业人员进行监督检查，未能发现作业人员无证上岗、无劳动安全防护用品开展涉电作业的安全问题，未开展督促斌峰机电公司及时消除和整改现场安全隐患等工作。

　　二、事故经过及救援情况

　　（一）事故经过

　　2020年6月30日，丰泰公司接到观澜富士康员工关爱中心“卫生间灯具不亮”的维修申请后，通知维修服务商斌峰机电公司安排电工前往维修。

　　7月1日8时40分许，斌峰机电公司员工熊艳山带着罗耀文和邓云锋两人到员工关爱中心处理卫生间电路故障。罗耀文、邓云锋在现场检查后判断男卫生间的排风扇可能存在漏电等故障，最终导致机房开关箱内的电源开关频繁跳闸。为此，须逐个排查男卫生间内的排风扇，以确定故障排风扇，为排除因线路原因造成的故障，还须更换部分电线。由于作业现场没有万用表，无法直接检测排风扇本体，故罗耀文、邓云锋两人采用将所有排风扇与主电路断开再逐个接回主电路，观察电源开关是否跳闸的方法来查找故障点。10时25分许，罗耀文在第三厕位的天花板上对排风扇进行故障排查时发生触电事故。

　　（二）事故的应急救援

　　事故发生后，在场的熊艳山、邓云锋两人立即对罗耀文进行施救，熊艳山并拨打了120急救电话，隔壁房间的员工关爱中心工作人员参与了救援并通知附近社康中心的医生前来参与抢救。10时30分许，社康中心救护人员到达现场开展急救；10时40分许，120急救人员到达现场，随后将罗耀文送往龙华中心医院抢救；14时许，罗耀文经抢救无效死亡。

　　（三）事故应急处置的评估意见

　　事故发生后，现场人员立即组织救援，拨打了120急救电话，并就近通知社康中心医护人员前往参加抢救，120救护人员及时赶到现场并将伤者送医院救治。接到区总值班室通报的事故信息后，龙华区应急管理局、福城街道办事处和福民派出所等单位立即组织相关人员赶赴现场，开展事故现场处置与调查工作，并及时将该起事故信息上报。本起事故应急救援及时，应急处置措施得当，政府相关部门在事故救援过程中均正常履职，救援过程中未发生次生事故，符合相关法律法规及事故处理工作规范的要求。

　　（四）事故的善后处理情况

　　事故发生后，斌峰机电公司与死者家属达成赔偿协议，由斌峰机电公司向死者家属赔偿人民币120万元整，赔偿款项已全部支付到家属指定账户。

　　三、事故原因及性质

　　（一）直接原因

　　死者罗耀文安全意识淡薄，违规作业，在未取得电工证，且未佩戴好个人防护用品的情况下从事涉电类作业，最终造成自己触电身亡。

　　（二）间接原因

　　1.斌峰机电公司未落实好安全生产主体责任。未核查长期为公司服务的从事水电安装和维修的工人是否持有电工证，存在工人无证上岗实施涉电作业的情况；未对水电工人进行书面安全教育及考核，确保其具备必要的安全生产知识和安全操作技能；未为水电工人提供劳动防护用品，并教育、督促其按使用规则佩戴、使用。

　　2.丰泰公司未对维修服务承包单位（斌峰机电公司）的现场安全工作进行协调管理，存在以包代管的情况，未对作业现场及作业人员进行监督检查，未及时发现作业人员无证上岗、不佩戴防护用品开展涉电作业的安全问题，并督促斌峰机电公司整改。

　　3.张旺力作为斌峰机电公司老板、法定代表人，全面负责斌峰机电公司安全管理工作，未有效检查督促本公司工作，导致长期为公司服务的水电工人无证上岗；未组织水电工人进行安全生产教育和培训；未为水电工人提供劳动防护用品。

　　（三）事故性质

　　调查组认为，本起事故是一起一般生产安全责任事故。

　　四、责任划分及处理建议

　　依照相关法律法规，对本起事故有关单位和人员责任划分及处理意见如下：

　　（一）事故责任单位

　　1.斌峰机电公司未落实安全生产主体责任。未核查长期为公司服务的从事水电安装和维修的工人是否持有电工证，存在工人无证上岗实施涉电作业的情况；未对水电工人进行书面安全教育及考核，确保其具备必要的安全生产知识和安全操作技能；未为水电工人提供劳动防护用品，并教育、督促其按使用规则佩戴、使用。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第一款、第二十七条第一款、第四十二条的规定，应对事故的发生负主要责任。

　　建议由龙华区应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第（一）项的规定对其进行行政处罚。

　　2.丰泰公司未对维修服务承包单位（斌峰机电公司）的现场安全工作进行协调管理，存在以包代管的情况，未对作业现场及作业人员进行监督检查，未及时发现作业人员无证上岗、不佩戴防护用品开展带电作业的安全问题，并督促斌峰机电公司整改。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第四十六条第二款的规定，应对事故的发生负管理责任。

　　建议由龙华区应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第一百条第二款的规定对其进行行政处罚。

　　（二）事故责任人员

　　1.张旺力作为斌峰机电公司老板、法定代表人，全面负责斌峰机电公司安全管理工作，未有效检查督促本公司工作，导致长期为公司服务的水电工人无证上岗；未组织水电工人进行安全生产教育和培训；未为水电工人提供劳动防护用品。存在违反《中华人民共和国安全生产法》第十八条第（一）（三）（五）项规定的行为，涉嫌构成《中华人民共和国刑法》一百三十五条规定的重大劳动安全事故罪，建议移交公安机关处理。

　　2.死者罗耀文安全意识淡薄，违规作业，未取得电工证，且未佩戴好个人防护用品的情况下进行从事涉电类作业，最终造成自己触电身亡。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第五十四条的规定，应对事故的发生负直接责任，鉴于其已经死建议免予追究其责任。

　　（三）政府部门的安全监管责任

　　（1）事故调查组在事故调查过程中未发现和收到有关行政监管部门及人员存在接受利益输送或索贿受贿的线索。

　　（2）因纪检监察部门内部有独立且完善的调查流程和办案时间规定，故针对政府相关的行政监管部门及工作人员在工作履职方面是否存在失职渎职，是否应予行政问责处理，由区纪委监委独立开展调查并作出相应处理。

　　五、事故防范和整改措施

　　（一）斌峰机电公司要深刻汲取本次事故教训，切实履行企业安全生产主体责任。一要完善临时工人聘用工作机制，核查特种作业人员资格证，确保所有特种作业人员持证上岗；二要强化工人安全培训和教育（包括临时聘用的工人），确保其具备必要的安全生产知识和操作技能；四要为工人配置符合安全要求的劳动防护用品，并监督工人按使用规则佩戴、使用。

　　（二）丰泰公司要汲取本次事故教训，组织公司所有维修服务承包商召开事故警示会，完善承包商安全管理体系，定期对承包商作业现场进行监督检查，查人员资格证、查现场安全隐患，督促承包商严格按国家有关法律法规实施作业，防止类似事故的发生。

　　（三）古永其、邓云锋两人应参加电工作业培训并取得相应的电工作业资格证方可从事涉电类作业，未取得用电类特种作业资格证的情况下，不得从事涉电作业。

　　（四）福城街道办要加强对工业园区及工厂企业的安全生产宣教工作，教育、督促工业园区汲取事故教训，不断完善和提升安全管理水平，规范园区内零星修缮作业行为，督促园区管理处及企业负责人强化对涉电作业、高处作业等高危险作业人员的人、证合一性管理。

福城街道富士康科技集团观澜科技园员工关爱中心“7·1”触电死亡事故调查组

2020年9月27日