关于民治街道东泉新村154-156栋3号铺“8·7”触电死亡事故的调查报告

　　2020年8月7日17时40分许，民治街道东泉新村154-156栋3号铺内一名工人在更换电气插座时，触及连接插座的裸露相线导致触电，后经抢救无效死亡，事故产生的直接经济损失约101.5万元。

　　根据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）和《龙华区生产安全事故调查处理工作规则》（深龙华府办〔2017〕9号）的规定，龙华区人民政府成立了由区安委办牵头，从住房和建设局、应急管理局、群团工作部（工会）、龙华公安分局、民治街道办事处等部门抽调人员组成的事故调查组，并邀请区纪委监委、区人民检察院派人参加，开展事故调查处理工作。

　　事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘查、调查取证和综合分析，查明了事故发生的经过、原因、应急处置、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故的性质和责任，提出了有关责任单位和责任人员的处理建议。同时，针对事故原因及暴露出来的突出问题，提出了事故防范措施建议。现事故调查完毕，事故调查报告公布如下：

　　一、基本情况

　　（一）事发场所与工程概况

　　事发场所为一处小型餐饮门店，位于民治街道北站社区东泉新村154-156栋3号铺（以下简称“涉事店铺”）。工程为东泉新村154-156栋3号铺装修工程，双方未签订正式的施工合同，约定施工内容为涉事店铺招牌灯箱制作、安装及部分水电安装等项目，合同金额约2万元，施工队伍于2020年7月3日进场施工，7月18日主体装修完成，事发时处于后期收尾及保修阶段。事发时进行的是店内一处插座的更换作业。

　　（二）有关单位基本情况

　　1.事发工程施工单位：深圳市美丽传说广告传媒有限公司（以下简称“美丽传说公司”），统一社会信用代码：914403000638707404，类型：有限责任公司，法定代表人：李文跃，成立日期：2013年3月14日，住所：深圳市龙华区龙华街道建辉路203号，经营范围：从事广告业务；市场营销策划；摄影摄像；文化活动策划；建筑工程、装饰装修工程的设计与施工等。未取得建筑装饰相关资质。

　　2.事发工程发包单位：深圳龙华区民治郑氏沈府酱香鸭店（以下简称“民治沈府酱香鸭店”），类型：个体工商户，统一社会信用代码：92440300MA5G9F3H97，经营者：谢庆总，实际经营者：郑海俊、沈鸿志，成立日期：2020年7月6日，住所：深圳市龙华区民治街道北站社区东泉新村154-156栋-3，经营范围：热卤熟肉食品及素食品制售；快餐制售；预包装食品的销售；散装食品的销售等。

　　（三）事故相关人员

　　1.肖育伟，死者，男，27岁，湖南武冈人，身份证号码：43058119930129XXXX，美丽传说公司装修工人，2013年5月21日取得“低压电工作业”特种作业证书，因未及时复审，此特种作业证书已于2019年5月21日失效。根据司法鉴定意见，肖育伟符合电击死亡。

　　2.李文跃，男，47岁，湖南洞口人，身份证号码：43262419730809XXXX，美丽传说公司法定代表人、实际控制人。

　　3.李水平，男，31岁，湖南洞口人，身份证号43052519891228XXXX，美丽传说公司项目经理，具体管理项目施工现场。

　　4.邓连旭，男，26岁，湖南武冈人，身份证号43058119940505XXXX，美丽传说公司聘请的装修工人（杂工），事发时与肖育伟一起在涉事店铺作业。

　　5.郑海俊，男，38岁，海南文昌人，身份证号46002219821004XXXX，民治沈府酱香鸭店股东（占股50%），实际经营者之一。

　　6.沈鸿志，男，41岁，广西贺州人，身份证号45242619790615XXXX，民治沈府酱香鸭店股东（占股50%），实际经营者之一。

　　7.邓景玲，男，75岁，广东河源人，身份证号44252919451217XXXX，东泉新村154-156栋业主亲属，代表业主出租房屋，签订租赁合同。

　　8.霍景添，曾用名“霍景甜”，男，36岁，山西文水人，身份证号14232219840601XXXX，东泉新村154-156栋整栋物业承租人，二房东。

　　9.温勇平，男，42岁，河源紫金人，身份证号44162119780924XXXX，东泉新村154-156栋一楼物业承租人，三房东。

　　（四）涉事店铺物业租赁及装修情况

　　2016年12月24日，邓景玲与霍景添签订物业租赁合同，将东泉新村154-156栋整租给霍景添，因当时154-156栋一楼的租赁合同还未到期，双方约定在一楼租赁合同到期前霍景添所缴租金需扣除一楼的租金，等一楼租赁合同到期后再将一楼物业交给霍景添。

　　2019年4月16日，154-156栋一楼的租赁方温勇平与邓景玲签订租赁合同，续租了154-156栋一楼300平方米物业（含本次事发的154-156栋3号铺），温勇平使用“深圳市国大医疗管理有限公司”签订此份合同，实际承租人为温勇平，合同约定温勇平将租金转至霍景添的银行账户。

　　2020年6月16日，温勇平与郑海俊签订房屋出租协议书，将涉事店铺转租给郑海俊开办民治沈府酱香鸭店。

　　2020年6月底，郑海俊与李文跃通过微信聊天，约定将涉事店铺装修工程发包给李文跃。

　　为办理小散工程施工备案，郑海俊（作为承租方）与东泉新村154-156栋业主之一彭惠兰签订了一份租赁合同，另外郑海俊（作为发包方）与李文跃签订了一份装修合同（李文跃使用“深圳市水木土装饰有限公司”的名义作为承包方）。

　　2020年7月18日，装修工程基本完成，民治沈府酱香鸭店开业，事发时肖育伟进行的是工程后期收尾工作。

　　（五）安全管理情况

　　经现场勘验、询问事故相关人员及调取有关单位（或个人）过往安全管理记录，涉事单位与人员存在以下安全管理问题：

　　1.美丽传说公司聘用特种作业人员（电工）肖育伟之后未对其持证情况进行管理，未督促肖育伟按要求接受再教育，及时对电工证进行延期复审及换证；未制定装饰施工用电安全管理制度和操作规程，未组织实施对从业人员（含电气作业人员）进行安全教育与培训；在从事沈府酱香鸭店装修工程时未在电气线路上安装有效的漏电保护装置。

　　2.民治沈府酱香鸭店将涉事店铺装修工程发包之后未与装修公司签订安全生产管理协议或约定各自的安全生产管理职责，未对施工现场进行统一协调管理。

　　3.施工工人肖育伟安全意识淡薄，虽取得电工证（低压电气作业），但未按要求接受专业知识再教育，未及时进行特种作业证书的延期复审及换证，导致电工证过期；在作为公司电工进行涉事店铺沈府酱香鸭店电气线路安装时未安装漏电保护装置，更换插座时未将插座回路断电或采取相应的安全防护措施，触及连接插座的裸露相线导致自身触电，经抢救无效死亡。

　　（六）政府相关部门的履职情况

　　2020年7月3日，美丽传说公司负责人李文跃向民治街道北站社区工作站申请了小散工程备案，备案回执编号为2027302。

　　2020年7月28日下午，北站社区工作站工作人员到事发场所进行安全巡查，要求民治沈府酱香鸭店签订了《民治燃气使用安全责任状》、《民治“三小”场所消防安全责任书》、《民治“三小”场所消防安全承诺书》，提出“卤水电炉距离插座过近存在隐患”。

　　二、事故经过及救援情况

　　（一）事故经过

　　2020年8月6日，民治沈府酱香鸭店负责人郑海俊联系美丽传说公司负责人李文跃，要求李文跃派人更换店内的排水管。随即李文跃通过公司项目经理李水平安排肖育伟与邓连旭到民治沈府酱香鸭店更换排水管。

　　8月7日下午，肖育伟与邓连旭到民治沈府酱香鸭店更换排水管，于17点20分许将水管安装完毕。在此之后肖育伟与民治沈府酱香鸭店内店员谈话得知店内连接电磁炉的插座需要更换，肖育伟安排邓连旭到他们开的车上拿了一个插座进行更换，肖育伟在更换插座时未采取断电或佩戴安全防护用品等措施，17时40分许肖育伟触及插座的一条裸露相线导致触电。

　　（二）事故的应急救援

　　事故发生后，邓连旭与店内店员切断电源，随即拨打了120急救电话，约18时许，120急救车到达现场进行抢救，约40分钟后，肖育伟经现场抢救无效死亡。

　　（三）事故应急处置的评估意见

　　事故发生后，现场人员立即切断电源并拨打了120急救电话。龙华区应急管理局接到区总值班室通报的事故信息后，立即组织相关人员到达现场，进行现场处置与调查。民治街道办事处、民新派出所、北站社区工作站等部门均赶到事故现场进行应急处置，并及时将该起事故信息上报。本起事故应急救援及时，应急处置措施得当，政府相关部门在事故救援过程中均正常履职，救援过程中未发生次生事故，符合相关法律法规及事故处理工作规范的要求。

　　（四）事故的善后处理情况

　　事故发生后，美丽传说公司与死者肖育伟的家属就事故赔偿进行协商并达成了赔偿协议，由美丽传说公司向肖育伟家属赔偿人民币101.5万元，目前第一期赔偿款91.5万元已赔付到位。

　　三、事故原因及性质

　　（一）直接原因

　　施工工人肖育伟安全意识淡薄，未及时按规定对持有的电工证进行延期复审及换证，在进行涉事店铺沈府酱香鸭店更换插座时未将插座回路断电或采取相应的安全防护措施，触及连接插座的裸露相线导致触电。

　　（二）间接原因

　　1.美丽传说公司未督促肖育伟及时对电工证进行延期复审及换证，使用电工证过期的从业人员从事电气线路安装作业，未对电气作业人员进行安全教育与培训；在作业人员现场施工时未能及时有效的监督管理，水电装修时安装的电气线路未安装漏电保护装置。

　　2.美丽传说公司的主要负责人李文跃未组织制定本单位的用电安全制度和操作规程，未组织制定并实施本单位的安全生产教育和培训计划。

　　3.民治沈府酱香鸭店将涉事店铺装修工程发包之后未与装修公司签订安全生产管理协议或约定各自的安全生产管理职责，未对施工现场进行统一协调管理。

　　（三）事故性质

　　调查组认为，本起事故是一起一般生产安全责任事故。

　　四、责任划分及处理建议

　　依照相关法律法规，对本起事故有关单位和人员责任划分及处理意见如下：

　　（一）事故责任单位

　　1.美丽传说公司未对电气作业人员进行安全教育与培训；未督促肖育伟及时对电工证进行延期复审及换证，使用电工证过期的人员从事电气线路作业。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第一款、第二十七条第一款的规定，应对事故的发生负主要责任。建议由区应急管理部门依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第（一）项的规定，对其进行行政处罚。

　　2.民治沈府酱香鸭店将涉事店铺装修工程发包之后未与装修公司签订安全生产管理协议或约定各自的全生产管理职责，未对施工现场进行统一协调管理，其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第四十六条第二款的规定，应对事故的发生负管理责任。建议由区应急管理部门依据《中华人民共和国安全生产法》第一百条第二款的规定，对其进行行政处罚。

　　（二）事故责任人员

　　1.美丽传说公司的主要负责人李文跃未组织制定本单位的用电安全管理制度和操作规程，未组织制定并实施本单位的安全生产教育和培训计划，其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第十八条第（二）、（三）项的规定，应对事故的发生负管理责任，建议由区应急管理部门依据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条第（一）项的规定，对其进行行政处罚。

　　2.肖育伟安全意识淡薄，未及时对持有的低压电气作业证进行复审及换证，在进行涉事店铺沈府酱香鸭店更换插座时未将插座回路断电或采取有效的安全防护措施，触及连接插座的裸露相线导致触电，其行为违反了《特种作业人员安全技术培训考核管理规定》（国家安监总局令第30号）第五条、第二十一条第一款，《用电安全导则》（GB/T13869-2017）第6条第二款、第9条第二款的规定，应对事故的发生负直接责任，鉴于其在事故中死亡，建议免于追究责任。

　　（三）政府部门的安全监管责任

　　政府相关部门对事故的发生是否负有监管责任，由区监察部门独立开展调查。

　　五、事故防范和整改措施

　　（一）美丽传说公司要深刻汲取本次事故教训。一要建立特种作业人员档案并督促特种作业人员及时对特种作业证书进行复审；二要建立健全电气线路安装规章制度和安全操作规程，确保电气线路按照最严格的标准安装；三要制定并落实从业人员安全培训度，特别是要加强危险作业的安全作业培训；四要为从业人员配置工作需要的安全防护用品，并督促从业人员正确佩戴使用。

　　（二）民治沈府酱香鸭店要深刻汲取本次事故教训。一要召集公司全体员工开一次事故现场警示教育会，教育从业人员增强安全意识，掌握基本安全知识；二要对承包方要加强统一协调管理，加强对特种作业人员的资质审核，督促各承包单位做好日常安全管理工作。

　　（三）民治街道办事处要认真吸取本次事故教训，认真分析事故暴露出的问题，一要组织辖区城中村、三小场所的房东、租户等开展警示教育，督促房东、租户按照最严格的标准，对所属物业开展排查，确保物业电气线路安装均按规范安装地线和漏电保护装置；二要组织各社区工作站、网格人员开展安全巡查警示培训工作，制定电气线路检查标准，督促各社区工作站、网络等相关人员加强对辖区内小散工程、零星作业、城中村、三小场所等的安全巡查与执法工作，要重点查处无特种作业证书或持无效特种作业证书进行特种作业的行为，重点查处电线线路未安装地线和漏电保护装置的场所。

民治街道东泉新村154-156栋3号铺“8·7”触电死亡事故调查组

2020年11月12日