2020年11月15日16时50分许，位于民治街道的深圳市第二十一高级中学项目工地上发生一起物体打击事故，造成1人死亡，直接经济损失约198万元。

　　根据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）和《龙华区生产安全事故调查处理工作规则》（深龙华府办〔2017〕9号）的规定，龙华区人民政府成立了由区安委办牵头，区住房和建设局、应急管理局、群团工作部（工会）、龙华公安分局、民治街道办事处等部门为成员单位的事故调查组，并邀请区监委、检察院派人参加，开展事故调查处理工作。

　　事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘查、调查取证和综合分析，查明了事故发生的经过、原因、应急处置、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故的性质和责任，提出了有关责任单位和责任人员的处理建议。同时，针对事故原因及暴露出来的突出问题，提出了事故防范措施建议。

　　一、基本情况

　　（一）项目概况

　　项目名称为深圳市第二十一高级中学工程总承包(EPC)项目（以下简称“涉事工程”），地址位于龙华区民治街道新区大道与中梅路交界处，项目拟建设一所36班高中，总用地面积约3.1万平方米，总建筑面积约7.2万平方米，主要建设内容：教学楼、办公楼、生活用房和架空层、微格教室、学生宿舍、教工宿舍、地下车库和设备房等内容，此外还有运动场、道路广场绿化等室外设施。项目总投资约5.76亿元。事故发生时，涉事工程处于地基与基础工程施工阶段。

　　（二）事故发生单位基本情况

　　事故发生单位为深圳市创品建筑工程劳务有限公司（以下简称“创品劳务公司”），统一社会信用代码：91440300795420024P；主体类型：有限责任公司（法人独资）；住所：深圳市福田区莲花街道狮岭社区红荔西路7058号市政大厦四层418室；法定代表人：宋长宇；成立日期：2006年10月31日。安全生产许可证编号：(粤)JZ安许证字[2019]020973延；有效期：2022年7月15日。建筑业企业资质证书编号：C2014044030401-4/2。

　　（三）事故相关单位基本情况

　　1.建设单位：龙华区建筑工务署

　　2.施工单位：深圳市市政工程总公司（以下简称“市政总公司”），统一社会信用代码：914403001921903971；主体类型：股份公司投资；住所：深圳市龙华区龙华街道清华社区清龙路6号港之龙科技园科技孵化中心6层D、G区；法定代表人：刘铁军；成立日期：1983年10月8日。安全生产许可证编号：（粤）JZ安许证字[2020]020097延。建筑业企业资质证书编号：D144036015；有效期至2021年2月1日；可承接市政公用各等级工程施工总承包、工程总承包和项目管理业务。

　　3.监理单位：深圳市恒浩建工程项目管理有限公司（以下简称“恒浩建公司”），统一社会信用代码：91440300192366911H；主体类型：有限责任公司；住所：深圳市福田区彩田南路中深花园B栋27楼2711、2712、2713、2715；法定代表人：刘君；成立日期：1995年7月31日。资质证书编号：E144006119-8/5；有效期至2023年6月6日；资质证书等级：工程监理综合资质，可承担所有专业工程类别建设工程项目的工程监理业务，可以开展相应类别建设工程的项目管理、技术咨询等业务。

　　4.涉事挖机单位：深圳市骏德劳务有限公司（以下简称“骏德劳务公司”），统一社会信用代码：91440300MA5FPLYC89；主体类型：有限责任公司（自然人独资）；住所：深圳市盐田区海山街道鹏湾社区深盐路2015号盐田综合保税区沙头角片区工业区26栋7层703C；法定代表人：林友鸿；成立日期：2019年7月16日。安全生产许可证编号：（粤）JZ安许证字[2020]022685；有效期至2023年7月15日。建筑业企业资质证书编号：D344341436；有效期至2025年4月28日。

　　（四）涉事挖掘机基本情况

　　涉事挖掘机型号为PC120-5，出厂日期为2015年6月23日，出厂编号为62927，生产单位为小松（日本）机械株式会社。该挖掘机有产品合格证，于10月12日经监理单位审核通过后进入工地使用。

　　（五）事故相关人员基本情况

　　1.鲍海波，事故死者，男，31岁，湖南怀华人，身份证号码43128119890615XXXX，创品劳务公司杂工，接受了项目部三级安全教育、安全常识交底、普工安全技术交底和截桩作业安全技术交底。《居民死亡医学证明（推断）书》（编号：D442020124807）证明鲍海波死亡原因为多器官损伤。

　　2.韩立斌，男，35岁，广东深圳人，身份证号码61272619851106XXXX，创品劳务公司主要负责人。

　　3.肖泽平，男，30岁，江西南康人，身份证号码36078219901205XXXX，创品劳务公司驻涉事工程负责人，接受了项目部三级安全教育。

　　4.宋鹏飞，男，27岁，广东五华人，身份证号码44142419930403XXXX，涉事挖掘机司机，接受了项目部三级安全教育和挖掘机操作安全技术交底。其持有建筑机械施工作业操作证，操作项目为挖掘机操作，操作证编号：2012017624319，有效期至2023年4月20日。

　　（六）事故技术分析鉴定情况

　　事故发生后，事故调查组聘请深圳市建筑行业协会三名专家对事故原因进行分析鉴定，鉴定情况如下：

　　1.依据《危险性较大的分部分项工程安全管理规定》（中华人民共和国住房和城乡建设部令第37号），专家组对事故工程的《桩基础施工方案》进行复核，认为该方案申报程序、编制内容符合规定。

　　2.经专家组现场勘查，并将《桩基础施工方案》中截桩施工工艺与施工现场截桩工艺对比，确认现场截桩工艺与《桩基础施工方案》一致。

　　3.挖掘机司机宋鹏飞驾驶室座垫至地面高度1550mm，座垫至宋鹏飞眼部高度约500mm，驾驶室在挖掘机大臂左侧，挖掘机斗宽度850mm、长度1200mm，承台深度1400mm，静压桩高2250mm，宋鹏飞视线起点与承台底高度为3450mm，加上挖掘机挖斗宽850mm、高1200mm，因此宋鹏飞在驾驶室看不见静压桩背面的鲍海波（死者）。

　　4.施工单位劳务发包前，审查了劳务单位资质等资料，并与劳务单位签订了合同，明确了各自安全生产方面的权利、义务，组织了新进场工人三级安全教育、安全技术交底，配备了安全帽、工作服等安全防护用品。日常施工过程中，施工单位对检查中发现的安全隐患及时签发了整改通知单，其中2020年11月15日上午，发现创品劳务公司存在“需勾机配合，未与管理人员取得沟通与协调，擅自对接勾机司机；碰桩施工时，工人未及时离开基坑内”等安全隐患，并签发书面安全隐患整改通知单，要求创品劳务公司立即落实整改。创品劳务公司收到通知单后，未及时落实整改。

　　5.事发当日，鲍海波明知挖机斗已经伸入基坑及被切割完的静压桩易倒的情况下，突然跳入基坑，导致被静压桩砸伤致死，鲍海波的行为具有突然性和不可预见性。

　　（七）事故相关单位安全管理情况

　　1.市政总公司。成立了深圳市第二十一高级中学工程总承包（EPC）项目经理部，任命刘华为项目经理。项目经理部设置了质安环保部，配备了3名专职安全管理人员，所有安全管理人员均持证上岗。项目经理部编制有《安全生产责任制度》《文明施工管理制度》《施工设备管理制度》《安全培训制度》等安全管理制度，每月对安全生产责任制落实情况进行考核；编制有《截桩施工安全操作规程》《普工（杂工）安全操作规程》，并组织截桩作业人员进行了安全技术交底；施工安全管理人员每天对现场进行安全巡查，项目经理部每周、每月组织开展安全隐患排查，节假日开展专项安全检查，对检查发现的问题，对责任单位发出隐患整改通知，督促整改;项目经理部组织新进场工人进行了三级安全教育；按月编制安全防护、文明施工措施费用使用计划，每月统计并跟踪落实安全费用投入；按规定对进场的挖掘机进行了申报。

　　2.恒浩建公司。恒浩建公司成立了监理项目部，所有监理人员均持证上岗，编制了监理实施规划和监理实施细则。项目实施后正常开展监理活动，监理日志、监理旁站、监督检查、监理例会等记录完整；按规定对施工单位的施工方案、施工人员三级安全教育和安全技术交底等进行了审核；涉事挖掘机进场时，监理单位按规定对挖掘机进场申报材料进行了核查审批。事故发生时，工人所进行的作业按规定无需监理人员旁站。

　　3.创品劳务公司。在涉事工程安全管理方面存在的问题：

　　（1）未按项目部签发的安全隐患整改通知要求及时整改“创品劳务如果需要总包勾机配合，必须与管理员取得沟通与协调，不得擅自对接勾机司机”“碰桩施工时，发现工人未及时离开基坑内”的事故隐患。

　　（2）未督促施工作业人员严格执行施工项目部的《截桩施工安全操作规程》《普工（杂工）安全操作规程》。

　　（八）政府部门履职情况

　　1.龙华区住房和建设局。下属单位深圳市龙华区建设工程质量安全监督站（以下简称“龙华质安站”）于2020年6月2日对涉事工程项目进行登记受理。该项目自2020年6月19日开工至事发当日，受台风天气和特别防护期等影响，实际施工时间约为4个月，龙华质安站累计对项目进行了17次监督抽查，平均每月4.25次，共签发责令整改文书5份，省动态扣分2次，约谈1次。

　　2.龙华区建筑工务署。自涉事工程开工建设以来，龙华区建筑工务署署领导及部门负责人对项目进行了11次检查，对发现的隐患当场要求监理单位通知施工单位整改；署项目管理人员对项目进行了26次周安全检查，对107处的隐患整改回复进行了复核；开展了6次月安全检查，对33处的隐患整改回复进行了复核；全过程工程咨询单位开展了2次安全检查，对11处的隐患整改回复进行了复核；召开了30次安全生产会议，强调施工单位、监理单位务必确保现场的安全生产；邀请第三方安全机构开展2次安全检查，发现隐患14处，对隐患整改情况进行了复核；11月4日发函对相关责任单位进行了通报。

　　（九）事故的善后处理情况

　　事故发生后，创品劳务公司与死者家属达成赔偿协议，由创品劳务公司向死者家属赔偿人民币198万元整，赔偿款项已全部支付到家属指定账户。

　　二、事故经过及救援情况

　　（一）事故经过

　　11月15日下午，截桩工周庆杰和杂工鲍海波（死者）一起在事故承台对承台内的5根静压桩进行截桩作业，在锯掉3根静压桩后，由于剩余2根桩之间有泥土，无法继续切割，周庆杰安排鲍海波去清理这些泥土，自己离开事发承台。之后，鲍海波让挖掘机司机宋鹏飞驾驶挖掘机帮忙推桩清土。监控显示：16时48分43秒，宋鹏飞驾驶挖掘机到达事故承台东北侧停下，此时承台内无人，鲍海波和工人刘海金站在承台西北侧边缘；16时48分45秒，宋鹏飞操作挖斗伸入承台靠近事故静压桩位置准备将桩推倒，以便有足够的空间清土；16时48分46秒，鲍海波突然跳入承台捡落在承台内的切割机；16时48分51秒，宋鹏飞操作挖掘机将静压桩推倒，倾倒的桩头压到鲍海波。

　　（二）事故的应急救援

　　事故发生后，承台边上的工人立即呼救，附近工人迅速前往事故承台，宋鹏飞操作挖掘机将倾倒桩头的一端勾起，有工人进入承台内将鲍海波救出，现场工人拨打了120急救电话。17时08分，工友用担架将鲍海波抬离承台，等待120救护人员。17时30分许，120救护人员到达工地并对鲍海波检查抢救。17时38分，120急救人员确认鲍海波已无生命体征。接值班室通报的事故信息后，区应急管理局、民治街道办事处等单位立即派人前往事故现场开展应急救援和调查取证工作。

　　（三）事故应急处置的评估意见

　　事故发生后，现场人员立即实施救援，将鲍海波救出并拨打了120急救电话，随后将鲍海波抬离事故现场等待120救援。120救护人员到达工地后对鲍海波进行检查抢救，鲍海波经抢救无效死亡。政府有关部门接到事故信息后，组织工作人员赶赴现场，开展应急处置和调查取证。本起事故应急救援及时，相关政府单位在事故救援过程中均正常履职，救援过程中未发生次生事故，符合相关法律法规及事故处理工作规范的要求。

　　三、事故原因及性质

　　（一）直接原因

　　鲍海波安全意识淡薄，违反项目部《截桩施工安全操作规程》第8条“挖掘机作业半径范围内不得进行其他作业，挖土和倒桩时，人员应撤离出基坑内”的规定。其在挖掘机将挖斗伸入承台作业时，且未告知挖掘机司机的情况下，突然跳入承台内捡切割机，被几乎同时倾倒的桩头压倒受伤，经抢救无效死亡。

　　（二）间接原因

　　1.创品劳务公司作为涉事工程分包单位，未按施工项目部签发的安全隐患整改通知要求及时消除“创品劳务如果需要总包勾机配合，必须与管理员取得沟通与协调，不得擅自对接勾机司机”“碰桩施工时，发现工人未及时离开基坑内”的安全隐患；未督促施工人员严格执行施工项目部的《截桩施工安全操作规程》。

　　2.创品劳务公司主要负责人韩立斌未有效督促涉事工程的安全生产工作，未及时消除安全作业规程不落实、安全隐患整改不及时的安全事故隐患。

　　3.创品劳务公司驻涉事工程负责人肖泽平未及时组织落实施工项目部的安全隐患整改要求；未组织截桩作业人员严格落实作业安全操作规程。

　　（三）事故性质

　　调查组认为，本起事故是一起一般生产安全责任事故。

　　四、事故责任划分及处理建议

　　依照相关法律法规，对本起事故有关单位和人员责任划分及处理意见如下：

　　（一）事故责任单位

　　创品劳务公司未按施工项目部签发的安全隐患整改通知要求，未及时消除截桩施工人员私自对接挖掘机司机和碰桩时工人进入挖掘机作业范围的安全隐患；未督促施工人员严格落实项目部的《截桩施工安全操作规程》。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第四十一条、《建设工程安全生产管理条例》第二十四条第四款的规定，应对事故的发生负管理责任。

　　建议由龙华区应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第（一）项的规定对其进行行政处罚。

　　（二）事故责任人员

　　1.鲍海波安全意识淡薄，违反项目部《截桩施工安全操作规程》第8条“挖掘机作业半径范围内不得进行其他作业，挖土和倒桩时，人员应撤离出基坑内”的规定，其在挖掘机将挖斗伸入承台作业时，且未告知挖掘机司机的情况下，突然跳入承台内捡切割机，被几乎同时倾倒的桩头压倒受伤，经抢救无效死亡。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第五十四条的规定，应对事故的发生负主要责任。鉴于其已在事故中死亡，建议免于追究责任。

　　2.韩立斌未有效督促、检查涉事工程的相关安全工作，未及时消除安全作业规程不落实、安全隐患整改不及时的事故隐患。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第十八条第（五）项的规定，应对事故的发生负管理责任。

　　建议由龙华区应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条第（一）项的规定对其进行行政处罚。

　　（三）内部处理人员

　　创品劳务公司驻涉事工程负责人肖泽平未及时组织落实施工项目部的安全隐患整改要求；未组织截桩作业人员严格落实作业安全操作规程。建议由创品劳务公司依据公司内部管理规定对其进行严肃处理，处理结果报龙华区应急管理局备案。

　　（四）政府部门的安全监管责任

　　政府相关部门对事故的发生是否负有监管责任，由区监察部门独立开展调查。

　　五、事故防范和整改措施

　　（一）创品劳务公司要深刻吸取事故教训，强化对各承包单位派驻人员的监督管理，督促有关人员严格落实总包单位的管理要求，教育、督促作业人员严格执行总包单位的安全生产规章制度和安全操作规程，定期组织从业人员开展安全知识培训，提高作业人员安全意识，防止类似事故再次发生。

　　（二）市政总公司要进一步加强对劳务公司的安全管理，进一步完善安全管理制度，细化管理措施，落实现场管控，对日常发现的安全问题要及时跟进解决，防止类似事故再次发生。

　　（三）区住房和建设局、建筑工务署要组织辖区在建项目主要安全管理人员召开事故现场警示会，扩大事故受教育人员范围，督促各在建工程项目有关单位吸取事故教训，举一反三，做好各项安全工作，不断完善自身安全管理，提高水平，防止类似事故的发生。

民治街道深圳市第二十一高级中学项目“11·15”物体打击死亡事故调查组

2020年12月31日