关于龙华街道骏龙新村“10·25”车辆伤害死亡事故的调查报告

　　2020年10月25日8时3分许，位于龙华街道骏龙新村俊龙路（项目合同称“骏龙路”，本报告统一表述为“俊龙路”）“片区路网综合整治工程第二批－龙华水斗北片区”工程的施工工地一处下坡路段发生一起压路机撞击、碾压行人的事故，事故造成1人死亡，直接经济损失约为210万元。

　　根据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）和《龙华区生产安全事故调查处理工作规则》（深龙华府办〔2017〕9号）的规定，龙华区人民政府成立了由区安委办牵头，从区住房和建设局、应急管理局、群团工作部（工会）、龙华公安分局、龙华交警大队、龙华街道办事处等部门抽调人员组成的事故调查组，并邀请区监委、区人民检察院派人参加，开展事故调查处理工作。

　　事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘查、调查取证和综合分析，查明了事故发生的经过、原因、应急处置、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故的性质和责任，提出了有关责任单位和责任人员的处理建议。同时，针对事故原因及暴露出来的突出问题，提出了事故防范措施建议。事故已调查完毕，现事故调查报告公布如下：

　　一、基本情况

　　（一）事发工程概况

　　事发工程名为“片区路网综合整治工程第二批－龙华水斗北片区”（以下简称“水斗北路网工程”），该项目位于龙华街道水斗北片区，整治范围包括水斗北路、民欢路、俊龙路、富油商业街、富豪新村1－4路等8条城市支路及街区巷道，总长2.954公里。项目主要整治内容及设计范围包括：道路、交通及交通疏解、给排水、电气、燃气、管线迁改工程及水土保持等，项目合同价约4650万元。2018年10月开工，事发时进行的是俊龙路路段施工。

　　（二）事故发生单位基本情况

　　1.建设单位：深圳市龙华区建筑工务署。

　　2.施工单位：达濠市政建设有限公司（以下简称“达濠市政公司”），统一社会信用代码：914405121930507595，类型：其他有限责任公司，法定代表人：马裕添，成立日期：1984年12月03日，住所：汕头市濠江区赤港红桥城建综合楼七层之二，具备资质：建筑工程施工总承包壹级，公路工程施工总承包壹级，公路路面工程专业承包壹级，地基基础工程专业承包贰级，水利水电工程施工总承包贰级，港口与航道工程施工总承包贰级，建筑施工安全生产许可证。

　　3.监理单位：广州高新工程顾问有限公司（以下简称“广州高新公司”），统一社会信用代码：91440106231274498Y，类型：有限责任公司（自然人投资或控股），法定代表人：杨道欣，成立日期：1995年09月29日，住所：广州市天河区华观路1933号503-504房，经营范围：市政公用工程监理甲级，房屋建筑工程监理甲级，电力工程监理甲级。

　　4.涉事压路机租赁单位：汕头市和隆园林绿化有限公司（以下简称“汕头和隆公司”），统一社会信用代码：91440513MA52MCYK02，类型：有限责任公司（自然人投资或控股），法定代表人：吴桃和，成立日期：2018年12月12日，住所：汕头市潮阳区河溪镇西陇村四亩区八巷9号，事发压路机为该公司所有。

　　5.涉事压路机驾驶人员所在单位：深圳市和东市政工程有限公司（以下简称“深圳和东公司”），统一社会信用代码：91440300MA5DRCJGXT，类型：有限责任公司，法定代表人：吴桃和，成立日期：2016年12月27日，住所：深圳市南山区南头街道名仕春天A座1111。

　　汕头和隆公司与深圳和东公司的实际控制人为同一人吴桃和，两个公司在事发项目的人员统一管理，并无区分。

　　2018年12月，达濠市政公司与深圳和东公司签订合同，约定达濠市政公司将水斗北路网工程的“路基土石方、软基处理土石方、基础土石方、各类市政管道土石方及各类拆除物的弃置等”交由深圳和东公司具体施工，合同金额为固定单价390.9万元。

　　2020年5月，达濠市政公司与汕头和隆公司签订《工程机械租赁合同》，约定达濠市政公司向汕头和隆公司租赁一台18-20吨压路机，合同金额为固定单价20.8万元。

　　（三）事故相关人员

　　1.经友根，事故死者，男，40岁，广西全州人，身份证号：45232319800111XXXX，中泰工业园保安员。

　　2.吴镇文，男，52岁，广东汕头人，身份证号码44052419680125XXXX，深圳和东公司派驻到水斗北路网工程的装载机驾驶员，持有装载机操作证，为事发时涉事压路机的实际驾驶人。

　　3.胡泽平，男，41岁，湖南张家界人，身份证号43080219790628XXXX，深圳和东公司、汕头和隆公司派驻到水斗北路网工程的机械班组组长，事发压路机作业日常由其负责管理。

　　4.吴桃和，男，58岁，广东汕头人，身份证号44052419621101XXXX，深圳和东公司、汕头和隆公司的法定代表人、实际控制人。

　　5.吴少伟，男，36岁，广东深圳人，身份证号44058219840507XXXX，深圳和东公司、汕头和隆公司驻水斗北路网工程项目负责人。

　　6.马裕添，男，62岁，广东汕头人，身份证号44050619580706XXXX，达濠市政公司法定代表人。

　　7.李迪祥，男，45岁，广东汕头人，身份证号44052719751125XXXX，达濠市政公司驻水斗北路网工程部项目经理。

　　（四）涉事压路机及事发路段基本情况

　　1.涉事压路机为路阳牌振动压路机，型号为LT220B，质量为20吨，出厂日期为2007年5月，出厂编号为231，外形尺寸为5820×2280×3000毫米，前轮为1个振动金属圆柱滚筒，后轮为2个橡胶轮胎（驱动轮），生产单位为中国洛阳路通工程机械有限公司。达濠市政公司于2020年3月9日将此压路机向监理单位广州高新公司报审并通过备案。根据达濠市政公司提供的压路机《使用保养说明书》中的设备技术参数，涉事压路机爬坡能力约16.7°。经事故调查组委托专业机构对涉事压路机鉴定，涉事压路机除右转弯灯、左侧前照明灯和右侧后照明灯信号存在故障外，行驶性能和制动性能均完好有效，无失控现象。

　　2.事发路段位于骏龙新村俊龙路自北向南距东环一路南侧人行道约140米处的一下坡处，下坡路段坡长约15.3米，路面宽度约为7.5米，坡高约为2.6米，此斜坡坡度约为17%-19%，满足涉事压路机的爬坡能力要求。事发坡道的西侧车道路面处于施工状态，宽约1.9米的路面已凿开，形成大量裂纹和破碎的混凝土块。西侧边缘用砖块砌有0.38米×0.3米（宽×高）的方形路堤，事故现场的转角部位视野良好，位于压路机驾驶室的涉事司机应能观察到行走在路面上的路人。事发路段在事发时段有大量社会车辆及行人通行。事发路段未按要求设置安全警示标志。

　　（五）政府部门的安全监管情况

　　1.区住房和建设局。委托区建设工程质量安全监督站于2018年4月27日对片区路网综合整治工程第二批-龙华水斗北片区项目进行登记受理。项目自2018年10月31日开工至今，监督组累计对该项目进行了40次监督抽查，平均每月2次，发放责令整改文书13份，省动态扣分12份，黄色警示1份。

　　2.区建筑工务署。作为建设单位为本项目安全文明施工提供了资金保障，已按合同向施工单位支付安全文明施工费的50%。自项目开工至2020年10月，项目管理人员对现场进行了65次检查，对127处隐患整改回复进行了复核。专项安全检查发现隐患共66处，发出安全文明施工检查记录表48份。委托第三方安全机构对项目进行了34次检查，发现隐患136处。2020年6月至10月，向达濠市政公司发出违约处理通知书6份，向广州高新公司发出违约处理通知书3份。

　　二、事故经过及救援情况

　　（一）事故经过

　　2020年10月25日，水斗北路网工程项目部装载机驾驶员吴镇文驾驶压路机沿俊龙路由北往南行驶。监控录像显示，8时2分许，涉事压路机在事发坡道顶部俊龙路通往附近工业园的无名支路掉头，掉头之后压路机振动轮朝前下坡。吴镇文在驾驶车辆在坡顶调头后，未能将压路机行驶方向调整至与事发坡道路面方向平行，即向下行驶。在下坡过程中压路机车速不断加快，车头朝向西侧快速行驶并撞到了由南往北上坡的经友根，导致经友根掉落在事发路段西侧，之后压路机越过西侧路堤冲入俊龙路西侧民房临街一餐饮店内，压路机振动轮撞击餐饮店的门柱而停止，在此过程中压路机振动轮与驱动轮均碾压了经友根，压路机停止时驱动轮仍压在经友根身上。

　　（二）事故的应急救援

　　事故发生后，压路机驾驶人吴镇文马上下车查看，事发现场附近的工人立即向项目的管理人员报告并拨打了报警电话，8时8分许，龙华交警到达事发现场。8时17分许120急救车到达现场，经现场检查之后确认经友根已死亡。

　　（三）事故应急处置的评估意见

　　龙华区应急管理局接到区总值班室通报的事故信息后，立即组织相关人员到达现场，进行现场处置与调查。区住房和建设局、建筑工务署、龙华街道办、油松派出所等部门均赶到事故现场进行应急处置，并及时将该起事故信息上报。本起事故应急救援及时，应急处置措施得当，政府相关部门在事故救援过程中均正常履职，救援过程中未发生次生事故，符合相关法律法规及事故处理工作规范的要求。

　　（四）事故的善后处理情况

　　事故发生后，达濠市政公司、深圳和东公司与死者经友根的家属达成赔偿协议，由吴少伟赔偿死者家属共计210万元，目前已支付到位。

　　三、事故原因及性质

　　（一）直接原因

　　1.吴镇文操作压路机在事发坡顶完成倒车后，向前开动过程中，压路机周围有人员在行走，不满足JGJ 33-2012《建筑机械使用安全技术规程》第5.7.6条“开动前，压路机周围不得有障碍物或人员”的规定。

　　2.吴镇文操作压路机在事发坡顶完成掉头下坡行驶时，其前轮未回正，也没有明显减速制动，时速约为12km/h，未处于最低速度，不满足压路机《使用保养说明书》安全规则中“在有坡度的地面使用应特别注意，应直线上下坡（决不能偏斜），在接近坡面时要使用最低速度”的操作要求。

　　（二）间接原因

　　1.涉事压路机驾驶员吴镇文在项目部备案的是装载机操作证，且未接受过压路机安全交底，其驾驶压路机行驶的行为不符合项目部“一人一机”的操作要求。

　　2.达濠市政公司编制的《压路机安全操作规程》未体现压路机《使用保养说明书》安全规则中“在有坡度的地面使用应特别注意，应直线上下坡（决不能偏斜）”的操作要求；对机械设备的操作人员管理不到位，未认真落实设备操作证书备案和“一人一机”的安全管理规定;在行人和作业混行下坡路面，未按要求设置安全警示标志。

　　3.汕头和隆公司对施工现场安全管理不严格，在事发项目部备案的压路机驾驶人员调离岗位后，安排未接受过压路机安全技术交底的装载机司机驾驶压路机行驶。

　　4.达濠市政公司法定代表人马裕添未督促检查本单位的安全生产工作，未及时消除事发项目未按制度落实施工设备操作人员及其操作证书管理的安全事故隐患。

　　5.深圳和东公司、汕头和隆公司项目管理人员吴少伟对施工现场的安排不合理，在把压路机的驾驶人员调离作业岗位后，未安排专门的压路机驾驶人员接替其工作，现场安排的压路机作业人员未经压路机作业安全技术交底，不符合项目部“一人一机”的规定，压路机操作证未在项目部备案。

　　6.机械班组长胡泽平对事发压路机的日常作业缺乏有效管理，明知吴镇文未经压路机作业安全技术交底、压路机操作证未在项目部备案却安排其从事压路机操作。

　　（三）事故性质

　　调查组认为，本起事故是一起一般生产安全责任事故。

　　四、责任划分及处理建议

　　依照相关法律法规，对本起事故有关单位和人员责任划分及处理意见如下：

　　（一）事故责任单位

　　1.达濠市政公司在行人和作业混行下坡路面，未按要求设置安全警示标志;未采取技术、管理措施，及时发现并消除项目部压路机操作规程不完善、施工现场未按规定落实安全管理制度的事故隐患。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第三十二条、第三十八条的规定，应对事故的发生负主要责任，建议由龙华区应急管理部门依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第（一）项的规定进行行政处罚。

　　2.汕头和隆公司在事发项目部备案的压路机驾驶人员调离岗位后，安排的压路机驾驶人员未经培训合格，未接受过压路机安全技术交底。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第一款的规定，应对事故的发生负管理责任，建议由龙华区应急管理部门依据《中华人民共和国安全生产法》第九十四条第（三）项的规定进行行政处罚。

　　（二）事故责任人员

　　1.事发时涉事压路机的驾驶人吴镇文在未接受过项目部压路机安全交底的情况下驾驶压路机，未按照压路机的操作要求驾驶压路机，导致压路机失控撞击、碾压受害人致其死亡，其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第五十四条，JGJ180-2009《建筑施工土石方工程安全技术规范》第2.0.3条，JGJ33-2012《建筑机械使用安全技术规程》第2.0.2条、5.7.6条的相关规定，应对事故的发生负直接责任。其行为涉嫌构成《中华人民共和国刑法》第一百三十四条第一款规定的重大责任事故罪，建议由公安机关依法追究其刑事责任。

　　2.达濠市政公司法定代表人马裕添未督促检查本单位的安全生产工作，未及时消除事发项目未按制度落实施工设备操作人员及其操作证书管理的安全事故隐患。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第十八条第（五）项的规定，应对事故的发生负管理责任，建议由龙华区应急管理部门依据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条第（一）项的规定进行行政处罚。

　　3.深圳和东公司、汕头和隆公司项目管理人员吴少伟对施工现场的安排不合理，在把压路机的驾驶人员调离作业岗位后，未安排专门的压路机驾驶人员接替其工作，现场安排的压路机作业人员未经压路机作业安全技术交底，不符合项目部“一人一机”的规定，压路机操作证未在项目部备案，其行为违反了《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条第（二）项的规定，应对事故的发生负管理责任，建议由龙华区应急管理部门依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条第（二）项的规定对其进行行政处罚。

　　4.机械班组长胡泽平对事发压路机的日常作业缺乏有效管理，明知吴镇文未经压路机作业安全技术交底、压路机操作证未在项目部备案却安排其从事压路机操作，其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第五十四条的规定，应对事故的发生负管理责任。其行为涉嫌构成《中华人民共和国刑法》第一百三十四条第一款规定的重大责任事故罪，建议由公安机关依法追究其刑事责任。

　　另，事故调查过程中，深圳和东公司于11月11日向事故调查组提交了吴镇文的压路机操作证书，证书发证日期为2020年5月10日，经到发证单位山西建协职业技能鉴定中心证书查询系统核查，同时查到两个吴镇文的压路机操作证书，发证日期分别是2020年5月10日和2020年10月28日，且深圳和东公司无法提交吴镇文参加压路机操作培训的相关证据材料。深圳和东公司涉嫌提供虚假证据材料，建议将相关线索移送龙华公安机关深入调查。

　　（三）政府部门的安全监管责任

　　政府相关部门对事故的发生是否负有监管责任，由区监察部门独立开展调查。

　　五、事故防范和整改措施

　　（一）达濠市政公司要深刻汲取本次事故教训。一要认真分析事故原因，组织公司管理人员及所有在建项目相关人员召开事故警示会；二要认真梳理项目各项制度，进一步完善安全管理制度、安全操作规程和安全专项方案；三是要加强项目日常管理，特别是将项目合作单位施工人员纳入安全教育培训中，将项目的各项安全要求落到实处。

　　（二）深圳和东公司、汕头和隆公司要深刻汲取本次事故教训。一要组织公司所有人员召开事故警示教育会；二要开展对外派人员的安全培训，严格安全管理;三是要加强对设备操作人员持证情况管理，对所有设备操作人员的证书要做好日常备案，坚决设备操作人员未经培训合格的情况出现。

　　（三）区住房和建设部门认真吸取本次事故教训，认真查找日常监管中的漏洞，督促各建筑施工企业认真落实企业主体责任，对工程项目存在的项目规章制度不落实和安全专项施工方案不健全，设备操作人员未经培训合格等问题开展重点监察，督促施工单位认真落实各项规章制度，从源头上做好生产安全事故防治工作。

　　（四）区建筑工务署要认真吸取本次事故教训，认真分析查找事故暴露出的问题，结合本次事故，进一步完善政府投资项目的安全管理，进一步明确安全管理职责，制定并落实各项安全防范措施。

龙华街道骏龙新村“10·25”车辆伤害死亡事故调查组

2021年1月18日