2020年11月13日9时45许，位于大浪街道的深圳市永益鑫包装科技有限公司发生一起机械伤害事故，造成1人死亡，直接经济损失约120万元。

　　根据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）和《龙华区生产安全事故调查处理工作规则》（深龙华府办〔2017〕9号）的规定，龙华区人民政府成立了由区安委办牵头，区应急管理局、群团工作部（工会）、龙华公安分局、大浪街道办事处等部门为成员单位的事故调查组，并邀请区监委、检察院派人参加，开展事故调查处理工作。

　　事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘查、调查取证和综合分析，查明了事故发生的经过、原因、应急处置、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故的性质和责任，提出了有关责任单位和责任人员的处理建议。同时，针对事故原因及暴露出来的突出问题，提出了事故防范措施建议。现事故调查完毕，事故调查报告公布如下：

　　一、基本情况

　　（一）事故发生单位概况

　　事故发生单位为深圳市永益鑫包装科技有限公司（以下简称为“永益鑫公司”），成立于2008年11月10日；法定代表人：曾利平；类型：有限责任公司；统一社会信用代码：9144030068203715XX；住所：深圳市龙华区大浪街道高峰社区联润路安丰工业区E栋3层；经营范围：纸箱、彩箱（盒）、珍珠棉异型材的技术开发和销售，国内商业、物资供销业、货物及技术进出口；许可经营项目：纸箱、彩箱（盒）、珍珠棉异型材的生产。公司员工人数为59人。

　　（二）涉事设备概况

　　涉事设备为一台半自动平压平清废模切机（以下简称为“涉事模切机”），生产单位：山东信川机械有限责任公司；产品型号：MWB1620Q；出厂编号：20161950；生产日期：2016年10月；最大输纸尺寸：1650mm×1210mm；最小输纸尺寸：650mm×550mm。

　　涉事模切机生产工艺有四道工序，依次是送纸、模切、清废、收纸。正常生产时，纸品在送纸部分由人工输入，通过送纸机构进行传送，在模切部分被压切、在清废部分清除废料、在收纸部分的收纸台收集码齐为成品，成品由人工取出。

　　涉事模切机在送纸部分、模切部分和收纸部分设有送纸、调模和收纸共3个操作工位，工位所在区域机身上均张贴有机械伤害警示标识，其中调模工位区域机身上贴有安全操作规程和保养记录表，该保养记录表局部破损，只有2020年4月至7月的部分维护保养记录，其余记录缺失。

　　事发时，涉事模切机送纸台处堆放有1叠待加工的纸品，纸品高度与前挡规齐平，送纸部分处于生产待命状态，测得纸品尺寸为（宽×长）550mm×515mm，小于模切机允许加工的最小输纸尺寸（宽×长）650mm×550mm。

　　（三）涉事设备鉴定情况

　　事故发生后，事故调查组委托专业机构对涉事模切机进行了鉴定，经鉴定：

　　1.涉事模切机未见异常，各急停按钮、光电保护装置或活动式联锁防护装置均满足国家标准要求。

　　2.事发时，涉事模切机加工纸品尺寸为（宽×长）550mm×515mm，不满足该设备设计参数的要求，该纸品不应用涉事模切机进行加工。

　　3.事故死者在未按下收纸部分的急停按钮或打开安全门的情况下，进入收纸台并在左右挡规处粘贴纸盒来改变左右挡规之间的间距，会直接接触到危险的运转部位；位于送纸部分的涉事机长在未通过监控显示屏确认收纸部分无人的情况下，违规启动涉事模切机进行生产作业，不满足《永益鑫包装科技啤机安全操作规程》第2.2条规定：开机前操作人员必须按警铃提示现场人员机器将运行，并负责检查周围人员是否离开机器之运转部位。在涉事模切机运转前发出5秒预警告声期间，事故死者未立即采取安全保护措施（如按下急停按钮）或离开收纸台，致使头部被运转的牙排打击并夹在牙排与打纸机构之间，引发本次事故。不满足《永益鑫包装科技啤机安全操作规程》第2.3条规定：现场人员听到警告音后必须立即远离机器运转部位，以策安全。

　　（四）事故相关人员情况

　　1.贺小猫（死者），男，59岁，江西吉安人，身份证号码36242919611113XXXX，涉事模切机助手。《居民死亡医学证明（推断）书》（证书编号：D442020124804）证明贺小猫直接死亡原因为机械性挤压。

　　2.唐杰，男，32岁，广西全州人，身份证号码45032419880606XXXX，涉事模切机机长。

　　3.赵云朋，男，47岁，湖南隆回人，身份证号码43052419731210XXXX，永益鑫公司生产部厂长。

　　4.曾利平，男，45岁，江西吉安人，身份证号码36242919751209XXXX，永益鑫公司总经理、法定代表人。

　　（五）政府相关部门的履职情况

　　2020年4月30日，大浪街道安监办对永益鑫公司实施1次安全巡查，共发现安全隐患9条，开具巡查整改通知书1份，2020年6月2日，对永益鑫公司进行了复查，复查结果显示该公司对检查发现的安全隐患均已整改到位。

　　二、事故经过及救援情况

　　（一）事故经过

　　2020年11月13日上午，涉事模切机机长唐杰与助手贺小猫一起操作机器进行生产作业。因所加工的纸品尺寸为（宽×长）550mm×515mm，小于模切机的最小加工尺寸，贺小猫便进入模切机收纸部分在左右挡规上粘贴纸盒，以调整左右挡规之间的距离。9时45分许，唐杰在调模区将模板调好后，直接去送纸部分启动模切机，模切机响起5秒钟警报后开始启动运作，一运作就立即停止。唐杰看到送纸部分的操作屏显示故障，就跑到收纸部分查看，发现助手贺小猫头部被夹在牙排与打纸机构之间。

　　（二）事故的应急救援

　　唐杰发现贺小猫被夹后，立即跑到办公室向厂长赵云朋报告，赵云朋组织工厂人员对贺小猫进行救援，并于9时50分许拨打了110报警电话和120急救电话。10时10分许，120救护人员到达事故现场对贺小猫进行抢救，确认贺小猫已无生命体征。接区总值班室通报的事故信息后，区应急管理局和大浪街道办事处等单位立即派人前往事故现场开展应急救援和调查取证工作。

　　（三）事故应急处置的评估意见

　　发现工人被夹后，现场人员向公司管理人员报告，公司管理人员接报后立即组织人员实施救援，并拨打110报警电话和120急救电话。政府有关部门接到事故信息后，组织工作人员赶赴现场，开展应急处置和调查取证工作。本起事故应急救援及时，相关政府单位在事故救援过程中均正常履职，救援过程中未发生次生事故，符合相关法律法规及事故处理工作规范的要求。

　　（四）事故善后处理情况

　　事故发生后，永益鑫公司与死者家属达成赔偿协议，由永益鑫公司赔偿死者家属120万元人民币，赔偿款项已支付到位。

　　三、事故原因及性质

　　（一）直接原因

　　1.涉事模切机机长唐杰违规操作，开机前未检查机器周围人员是否离开机器之运转部位。

　　2.贺小猫安全意识淡薄，进入模切机未按下收纸部分的急停按钮或者打开安全门，在模切机5秒启动警报期间，未采取安全保护措施（如按下急停按钮）或离开收纸台，致使头部被运转的牙排打击并夹在牙排与打纸机构之间，导致本次事故。

　　（二）间接原因

　　1.永益鑫公司未建立安全生产责任制；未健全模切机安全操作规程，未在模切机安全操作规程中明确进入收纸部分时应采取的安全措施；使用事发模切机加工小于其最小允许尺寸的产品；未建立涉事模切机操作人员的安全生产教育和培训档案；未健全模切机的维护保养记录。

　　2.永益鑫公司法定代表人曾利平未组织建立本单位安全生产责任制；未组织制定本单位安全生产培训制度、安全隐患排查治理制度等规章制度；未组织制定并实施本单位安全生产教育和培训计划；未有效督促、检查本单位的安全生产工作，未及时消除使用事发模切机加工小于其最小允许尺寸的产品存在的安全事故隐患。

　　3.永益鑫公司生产部厂长赵云朋，主管永益鑫公司的生产工作。未组织模切机操作人员的安全操作培训，未如实记录培训情况；未组织建立模切机维护保养记录；未督促检查本单位的安全生产状况，未及时消除使用事发模切机加工小于其最小允许尺寸的产品存在的安全事故隐患。

　　（三）事故性质

　　调查组认为，本起事故是一起一般生产安全责任事故。

　　四、事故责任划分及处理建议

　　依照相关法律法规，对该起事故有关单位和人员责任划分及处理意见如下：

　　（一）责任单位

　　永益鑫公司未建立健全安全生产责任制、安全生产规章制度和操作规程；未建立生产安全事故隐患排查治理制度，未及时发现并消除从业人员使用事发模切机加工小于其最小允许尺寸的产品存在的安全事故隐患；未建立涉事模切机的安全生产教育和培训档案；未健全模切机的维护保养记录。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第四条，第二十五条第一、四款，第三十三条第二款，第三十八条第一款的规定，应对事故的发生负主要责任。建议由龙华区应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第（一）项的规定对其进行行政处罚。

　　（二）责任人员

　　（1）唐杰作为涉事模切机机长，违规操作，开机前未检查机器周围人员是否离开机器运转部位，导致事故发生。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第五十四条的规定，应对事故的发生负直接责任，涉嫌构成《中华人民共和国刑法》第一百三十四条第一款规定的重大责任事故罪，建议由公安机关依法追究其刑事责任。

　　（2）曾利平未组织建立健全安全生产责任制、安全生产规章制度和操作规程；未组织制定并实施本单位安全生产教育和培训计划；未有效督促、检查本单位的安全生产工作，未及时消除使用事发模切机加工小于其最小允许尺寸的产品存在的安全事故隐患。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第十八条第（一）（二）（三）（五）项的规定，应对事故的发生负管理责任。建议由龙华区应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条第（一）项的规定对其进行行政处罚。

　　（3）贺小猫安全意识淡薄，进入模切机作业前未按下收纸部分的急停按钮或者打开安全门，在模切机5秒启动警报期间，未采取安全保护措施（如按下急停按钮）或离开收纸台，致使头部被运转的牙排打击并夹在牙排与打纸机构之间，导致本次事故。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第五十四条的规定，鉴于其已死亡，建议免于追究责任。

　　（三）内部处理人员

　　永益鑫公司生产部厂长赵云朋，未组织模切机操作人员的安全操作培训，未如实记录培训情况；未组织建立模切机维护保养记录；未督促检查本单位的安全生产状况，未及时消除使用事发模切机加工小于其最小允许尺寸的产品存在的安全事故隐患。建议由永益鑫公司依据公司内部管理规定对其进行严肃处理，处理结果报龙华区应急管理部门备案。

　　（四）政府部门的安全监管责任

　　政府相关部门对事故的发生是否负有监管责任，由区监察部门独立开展调查。

　　五、事故防范和整改措施

　　（一）责令永益鑫公司深刻吸取事故教训，切实履行企业安全生产主体职责。一要建立、健全安全生产责任制，明确各岗位的责任人员、责任范围和考核标准，定期对安全生产责任制落实情况进行监督考核，保证安全生产责任制的落实到位；二要组织制定安全生产规章制度，建立完善的制度体系；三要完善模切机安全操作规程，明确操作程序以及机长和助手的职责分工和作业范围；四要制定详细的安全培训计划，定期开展模切机安全操作技能培训；五要加强车间生产监督管理，严禁使用设备生产超出设备允许生产规格范围的产品；六要督促操作人员严格执行安全操作规程，切实杜绝违规操作行为，防止类似事故的发生。

　　（二）区、街道安全生产监督管理部门要进一步督促生产经营单位落实安全生产主体责任。一要全面排查辖区内类似模切机，消除类似事故隐患；二要组织召开包装印刷行业事故警示教育会，促使行业内企业吸取事故教训，防止类似事故发生；三要通过微信公众号、塔式微信群等多种方式和渠道，向辖区机械生产、使用单位开展专题宣传活动，敦促相关单位严格执行设备安全操作规程，不断完善自身安全管理；四要加大执法力度，重点关注企业安全生产责任制不建立、制度不完善、设备安全操作培训不落实等问题，督促企业不断完善自身安全管理体系，提高安全管理水平，预防各种机械伤害事故的发生。

大浪街道深圳市永益鑫包装科技有限公司“11·13”机械伤害死亡事故调查组

2021年1月25日