关于民治街道龙塘居“11·4”高处坠落死亡事故的调查报告

　　2020年11月4日15时许，民治街道龙塘居小区一名从事地下停车库出入口顶棚玻璃安装作业的工人不慎从顶棚上坠落至地面，事故造成1人死亡，直接经济损失约为100万元。

　　根据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）和《龙华区生产安全事故调查处理工作规则》（深龙华府办〔2017〕9号）的规定，龙华区人民政府成立了由区安委办牵头，从区住房和建设局、应急管理局、群团工作部（工会）、龙华公安分局、民治街道办事处等部门抽调人员组成的事故调查组，并邀请区监委、区人民检察院派人参加，开展事故调查处理工作。

　　事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘查、调查取证和综合分析，查明了事故发生的经过、原因、应急处置、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故的性质和责任，提出了有关责任单位和责任人员的处理建议。同时，针对事故原因及暴露出来的突出问题，提出了事故防范措施建议。现事故调查完毕，公布事故调查报告如下：

　　一、基本情况

　　（一）事发工程概况

　　事发工程位于龙华区民治街道腾龙路和佳民路交会处东侧的保障性住房龙塘居小区内，为龙塘居小区室外景观工程后期景观提升工程（以下简称“涉事工程”），事发时进行的是设计图纸称为“4#汽车坡道”的顶棚玻璃安装作业。

　　（二）事发小区概况

　　事发小区龙塘居为民治上塘工业区1-04地块保障性住房项目，建设单位为深圳市龙华区建筑工务署，代建单位为深圳市瑞和佳源房地产开发有限公司。

　　2020年9月1日，民治上塘工业区1-04地块保障性住房主体工程建设工程取得《特殊建设工程消防验收意见书》；2020年9月4日，民治上塘工业区1-04地块保障性住房项目通过竣工预验收，此项验收包含了“民治上塘工业区1-04地块保障性住房项目室外景观工程”的施工内容；2020年9月30日，龙塘居项目取得《深圳市建设工程规划验收合格证》。

　　（三）事故发生单位基本情况

　　1.代建单位：深圳市瑞和佳源房地产开发有限公司（以下简称“瑞和佳源公司”），统一社会信用代码：9144030069906076X3，类型：有限责任公司（法人独资），法定代表人：陈忠，成立日期：2009年12月18日，住所：深圳市龙华区民治街道民泰社区星河盛世B1-B6栋负一层B1-003，具备资质：房地产开发（有效期至2019年12月11日）。

　　2.施工单位：深圳市佳景源环境艺术有限公司（以下简称“佳景源公司”），统一社会信用代码：91440300715275817J，类型：有限责任公司（自然人独资），法定代表人：吴锡海，成立日期：2000年02月24日，住所：深圳市宝安区新安街道海秀路荣超滨海大厦A座0806。

　　3.分包单位：深圳市恒通宝金属制品有限公司（以下简称“恒通宝公司”），统一社会信用代码：914403000884227177，类型：有限责任公司，法定代表人：谢谷冬，成立日期：2014年03月05日，住所：深圳市坪山区坪山街道办事处六和社区宝山第四工业区新强路5栋1楼4号。

　　2020年10月，瑞和佳源公司将龙塘居后期景观提升工程发包给佳景源公司，双方未签订施工合同，未核定工程价格。佳景源公司将该工程的两个岗亭、长廊、自行车棚、栏杆、3#汽车坡道顶棚、4#汽车坡道顶棚（事发时进行的是此处的玻璃安装）、非机动车棚等项目的制作安装分包给了恒通宝公司，双方签订了合同，合同总价为119万元。

　　（四）事故相关人员基本情况

　　1.吴成平（死者），男，51岁，重庆人，身份证号码：51222319690716XXXX，恒通宝公司玻璃安装工人。吴成平的《居民死亡医学证明（推断）书》（编号：D442020124794）证明其死亡原因为“颅脑损伤”；吴成平的尸体司法鉴定意见为“死者吴成平系生前高坠致严重颅脑损伤中枢性呼吸循环衰竭死亡”。

　　2.谢雪明，男，32岁，江西宁都人，身份证号码36073019880306XXXX，恒通宝公司龙塘居事发玻璃安装工程班组负责人。

　　3.谢谷冬，男，42岁，江西宁都人，身份证号36213119780820XXXX，恒通宝公司法定代表人、主要负责人。

　　4.吴锡海，男，49岁，福建惠安人，身份证号35052119711119XXXX，佳景源公司的法定代表人、主要负责人。

　　5.陈贵海，男，43岁，福建惠安人，身份证号35052119770129XXXX，佳景源公司龙塘居项目负责人。

　　二、事故经过及救援情况

　　（一）事故经过

　　2020年11月4日，恒通宝公司谢雪明带领吴成平（死者）与另外两名玻璃安装工人进行龙塘居4#汽车坡道顶棚玻璃安装作业，此顶棚由多块长方形或近似长方形的玻璃组成，将这些玻璃编号如图1-1所示，其中编号KB1、KB2、KB3、KB4、KB5、07、08等7块玻璃事发时处于空缺状态。15时3分许，死者与3名工友将编号为11的玻璃放置就位之后往编号13、14、KB5的方向走，不慎从编号为KB5的未安装玻璃的孔洞掉落至坡道地面，坠落高度约为5.2米。

　　（二）事故的应急救援

　　事故发生后，谢雪明与其他的玻璃安装工人下到坡道查看并将吴成平抬至龙塘居小区大门口处，谢雪明拨打了120急救电话，15时9分许，120急救车到达现场，经现场急救无效之后确认吴成平已死亡。

　　（三）事故应急处置的评估意见

　　龙华区应急管理局接到区总值班室通报的事故信息后，立即组织相关人员到达现场，进行现场处置与调查。区住房和建设局、建筑工务署、民治街道办、上塘派出所等部门均第一时间赶到事故现场进行应急处置，并及时将该起事故信息上报。本起事故应急救援及时，应急处置措施得当，政府相关部门在事故救援过程中均正常履职，救援过程中未发生次生事故，符合相关法律法规及事故处理工作规范的要求。

　　（四）事故的善后处理情况

　　事故发生后，恒通宝公司与死者吴成平的家属达成赔偿协议，由恒通宝公司赔偿死者家属共计100万元，目前已支付到位。

　　三、事故原因及性质

　　（一）直接原因

　　吴成平安全意识淡薄，未取得高空作业证书从事高处作业；在进行龙塘居4#汽车坡道顶棚安装玻璃时未栓挂安全带连接器，在顶棚上方移动时踩到空缺处，掉落至地面。

　　（二）间接原因

　　1.佳景源公司对施工现场高处作业的安全管理不到位，未核查事发玻璃安装高处作业人员的持证情况；对玻璃安装作业现场安全绳未可靠挂扣、高处作业无有效安全防护措施的情况未有效管理；对从业人员的安全培训不到位，吴成平未经安全培训便进场作业。

　　2.恒通宝公司安排未持高处作业证书的作业人员进行龙塘居4#汽车坡道顶棚玻璃的安装作业；高处作业人员佩戴的安全绳未可靠挂扣，且未根据实际情况未采取有效的防止高处坠落措施。

　　3.瑞和佳源公司未对发包给佳景源公司的项目进行统一协调管理，未督促检查施工现场安全工作，未及时发现现场高处作业人员未经培训入场作业、未持证上岗及作业现场防高坠措施不到位等安全隐患。

　　4.佳景源公司法定代表人、主要负责人吴锡海未组织实施本单位的安全生产教育和培训计划；未督促、检查本单位的安全生产工作，未及时消除作业现场安全管理不到位的生产安全事故隐患。

　　5.佳景源公司龙塘居项目负责人陈贵海未落实对施工作业人员的安全培训，未组织核查现场高处作业人员的特种作业证书；对施工现场监管不到位，未及时发现并消除高处作业人员安全绳未可靠挂扣、顶棚玻璃施工作业区孔洞无防护措施的安全隐患。

　　6.恒通宝公司的法定代表人、主要负责人谢谷冬未督促检查本单位龙塘居项目的安全生产工作，及时消除施工现场高处作业防护措施不到位、高处作业人员未持有高空作业证书的安全事故隐患。

　　（三）事故性质

　　调查组认为，本起事故是一起一般生产安全责任事故。

　　四、责任划分及处理建议

　　依照相关法律法规，对本起事故有关单位和人员责任划分及处理意见如下：

　　（一）事故责任单位

　　1.佳景源公司对施工现场高处作业的安全管理不到位，未核查高处作业人员的持证情况；对现场作业人员（死者）未进行入场安全培训与交底；未采取有效的技术、管理措施消除作业现场防高坠安全措施不到位的安全事故隐患。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第一款、第三十八条的规定，应对事故的发生负主要责任，建议由龙华区应急管理部门依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第（一）项的规定进行行政处罚。

　　2.恒通宝公司安排未持高处作业证书的作业人员进行龙塘居4#汽车坡道顶棚玻璃的安装作业，其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十七条的规定，应对事故的发生负管理责任，建议由龙华区应急管理部门依据《中华人民共和国安全生产法》第九十四条第（七）项的规定进行行政处罚。

　　3.瑞和佳源公司未对发包给佳景源公司的项目进行统一协调管理，未进行未督促检查施工现场安全工作，未及时发现玻璃安装高处作业现场安全监管不到位的安全事故隐患。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第四十六条第二款的规定，应对事故的发生负管理责任，建议由龙华区应急管理部门依据《中华人民共和国安全生产法》第一百条第二款的规定进行行政处罚。

　　（二）事故责任人员

　　1.吴成平未取得高处作业证书从事高处作业；在进行龙塘居4#汽车坡道的顶棚安装玻璃的高处作业时未栓挂安全带连接器；在龙塘居4#汽车坡道的顶棚上方移动时踩到空缺处，掉落至地面置自身死亡。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十七条、第五十四条的相关规定，应对事故的发生负直接责任，鉴于其在事故中死亡，建议免于追究责任。

　　2.佳景源公司法定代表人吴锡海未组织实施本单位的安全生产教育和培训计划；未督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第十八条第（三）（五）项的规定，应对事故的发生负管理责任，建议由龙华区应急管理部门依据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条第（一）项的规定进行行政处罚。

　　3.佳景源公司龙塘居项目负责人陈贵海未落实对施工作业人员的安全培训，未组织核查现场高处作业人员的特种作业证书；对施工现场监管不到位，未及时发现并消除高处作业人员安全绳未可靠挂扣、顶棚玻璃施工作业区孔洞无防护措施的安全隐患。其行为违反了《建设工程安全生产管理条例》（国务院令第393号）第二十一条第二款的规定，应对事故的发生负管理责任，建议龙华区住房和建设局依据《建设工程安全生产管理条例》（国务院令第393号）第六十六条的规定对其进行处罚。

　　4.恒通宝公司的法定代表人、主要负责人谢谷冬未督促检查本单位龙塘居项目的安全生产工作，及时消除施工现场高处作业防护措施不到位、高处作业人员未持有高空作业证书的安全事故隐患。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第十八条第（五）项的规定，应对事故的发生负管理责任，涉嫌构成《中华人民共和国刑法》第一百三十四条第一款规定的重大责任事故罪，建议由公安机关依法追究其刑事责任。

　　（三）政府部门的安全监管责任

　　政府相关部门对事故的发生是否负有监管责任，由区监察部门独立开展调查。

　　五、事故防范和整改措施

　　（一）佳景源公司要深刻汲取本次事故教训。一要认真分析事故原因，组织公司管理人员及所有在建项目相关人员召开事故警示会；二要认真梳理项目各项制度，进一步完善安全管理制度、安全操作规程和施工方案；三要严格进行作业人员资格审核，特别要核查入场作业人员的特种作业证书；三是要加强项目日常管理，特别是将项目合作单位施工人员纳入安全教育培训中以及强化对项目的安全监管，将项目的各项安全要求落到实处。

　　（二）恒通宝公司要深刻汲取本次事故教训。一要组织公司所有人员召开事故警示教育会；二要开展对外派人员的安全培训，完善安全作业措施，严格安全管理；三是要加强对特种作业人员持证情况管理，确保特种作业人员经培训合格并取得相应特种作业证书。

　　（三）区住房和建设部门认真吸取本次事故教训，认真查找日常监管中的漏洞，督促各建筑施工企业认真落实企业主体责任，对工程项目存在的项目后期收尾性工作监管缺失等问题开展重点监察，督促施工单位认真落实各项规章制度，做好生产安全事故防治工作。

　　（四）区建筑工务署要认真吸取本次事故教训，认真分析查找事故暴露出的问题，结合本次事故，进一步完善政府投资项目的安全管理，进一步明确安全管理职责，制定并落实各项安全防范措施。

民治街道龙塘居“11·4”高处坠落死亡事故调查组

2021年1月25日