关于观澜街道三号公路二标段“12·25”物体打击死亡事故的调查报告

　　2020年12月25日15时许，位于观澜街道三号公路工程第二标段工地上发生一起物体打击事故，造成1人死亡，直接经济损失约245.8万元。

　　根据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）和《龙华区生产安全事故调查处理工作规则》（深龙华府办〔2017〕9号）的规定，龙华区人民政府成立了由区安委办牵头，区住房和建设局、应急管理局、群团工作部（工会）、龙华公安分局、观澜街道办事处等部门为成员单位的事故调查组，并邀请区监委、检察院派人参加，开展事故调查处理工作。

　　事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘查、调查取证和综合分析，查明了事故发生的经过、原因、应急处置、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故的性质和责任，提出了有关责任单位和责任人员的处理建议。同时，针对事故原因及暴露出来的突出问题，提出了事故防范措施建议。现事故调查完毕，事故调查报告公布如下：

　　一、基本情况

　　（一）工程概况

　　涉事工程为观澜街道三号公路工程第二标段（A0+040.085～A1+448.223）（以下简称“涉事工程”）。该工程位于深圳市龙华区观澜街道，全长1.4km，为规划新建城市次干路，设计时速30km/h。工程于2010年4月份中标，2017年12月份签订施工合同，合同价4269万元，施工许可证编号：4403102017043901，主要建设内容包括：道路工程、交通工程、燃气工程、给排水工程、电气工程、通信工程等。工程自2018年1月动工，施工期间因拆迁协调、申办占道手续、设计变更等问题现场长期处于半停工状态。目前，项目已完成工程总量约80%，正在进行直径2.2米的雨水干管顶管和路基施工。

　　事故发生在顶管施工作业中，事故地点位于观澜街道兴业路鸵鸟山庄公交站台后侧。

　　（二）顶管工程基本情况

　　顶管工程施工采用Ⅲ级钢筋混凝土管顶管施工工艺，全长98米，管径DN2200，管节长2.5米，顶管起点工作井位于道路A1+350处，终点顺接一标段设计雨水管。事故发生时，已顶进管节约20节，顶进距离49米。

　　总承包方项目部为顶管作业编制了《顶管工程安全专项施工方案》（以下简称“《专项施工方案》”），最新的方案为2020年11月份新修编，该方案通过了5名专家论证。方案对地下雨水管隧道的挖掘方式为采用掘进机挖洞（即：机械掘进），但事故现场，实际采用人工挖洞及人力清运泥土的方式。

　　（三）涉事单位基本情况

　　工程总承包单位：汕头市达濠建筑总公司（以下简称“达濠建筑总公司”），统一社会信用代码：914405121930205178；主体类型：全民所有制；注册地址：汕头市濠江区赤港红桥城建办综合楼二、三楼；法定代表人：黄邦平（身份证号码44050019601010XXXX）；成立日期：1990年4月19日。安全生产许可证编号：（粤）JZ安许证字[2019]042137延；有效期：至2022年11月28日。建筑业企业资质证书编号：D244040790，有效期：至2021年2月24日。资质等级：机电工程施工总承包二级、市政公用工程施工总承包二级、港口与航道工程施工总承包二级、地基基础工程专业承包一级、建筑装修装饰工程专业承包一级。该公司在深圳所有项目的施工管理由其深圳分公司全面负责。

　　（四）其他单位基本情况

　　1.建设单位：龙华区观澜街道办事处。

　　2.监理单位：深圳市鲁班建设监理有限公司（以下简称“鲁班监理公司”），统一社会信用代码：9144030019223197XG；主体类型：有限责任公司；住所：深圳市福田区竹子林三路竹盛花园15栋201-5；法定代表人：王旺贤；成立日期：1993年6月19日。资质证书编号：E144000625-4/1；有效期：至2023年10月11日；资质证书等级：房屋建筑工程监理甲级、市政公用工程监理甲级，可以开展相应类别建设工程的项目管理、技术咨询等业务。

　　3.劳务分包单位：深圳市金丰劳务工程有限公司（以下简称“金丰劳务公司”），统一社会信用代码：91440300MA5EF5HY0C；主体类型：有限责任公司；注册地址：深圳市龙华区民治街道北站社区创业花园188栋9008；法定代表人：林亚耿；成立日期：2017年4月1日。安全生产许可证编号：（粤）JZ安许证字[2020]024365延；有效期：至2023年10月28日。建筑业企业资质证书编号：D344166570；有效期：至2022年8月8日；资质等级：施工劳务不分等级。

　　（五）事故相关人员基本情况

　　1.黎飞（死者），男，23岁，四川兴文人，身份证号码：51152819970525XXXX，顶管作业工人。《居民死亡医学证明（推断）书》（编号：D442020124883）证明黎飞死亡原因为颅脑损伤死；司法鉴定意见书结论为“黎飞符合头部遭受较大钝性物外力作用致严重颅脑损伤中枢性呼吸、循环衰竭死亡。”

　　2.王刚，男，46岁，广东深圳人，身份证号码51292419740803XXXX，涉事工程总承包方项目经理。

　　3.周璇坚，男，53岁，广东汕头人，身份证号码44050019670304XXXX，达濠建筑总公司深圳分公司负责人。

　　4.黄浚鹏，男，27岁，广东深圳人，身份证号码44522419930823XXXX，涉事工程总承包方安全员。

　　5.毛科汉，男，44岁，广东深圳人，身份证号码44142419760825XXXX，涉事工程监理员。

　　6.陈文强，男，51岁，广东汕头人，身份证号码46002619690623XXXX，涉事工程监理总监。

　　（六）事故相关单位安全管理情况

　　1.达濠建筑总公司安全管理情况

　　达濠建筑总公司成立了观澜街道三号公路工程第二标段项目部，任命王刚为项目经理。项目部配备了2名专职安全管理人员，安全管理人员均持证上岗。项目部编制有《安全生产责任制度》《安全生产教育培训管理制度》《安全检查制度》《班前安全活动制度》等安全管理制度，针对顶管工程编制有《专项施工方案》，该方案经过5名专家论证通过。安全管理方面存在以下问题：

　　（1）未按专家论证通过的《专项施工方案》组织顶管工程施工。《专项施工方案》要求使用机械掘进，项目部实际组织人工掘进施工。

　　（2）项目部未组织顶管班组人员开展人工掘进顶管施工作业安全培训和安全技术交底。

　　（3）事发当天，项目经理不在岗，其安排项目部的1名管理人员替代其履行项目经理职责，该名管理人员未持有建筑施工方面的资质证书。

　　2.鲁班监理公司安全管理情况

　　鲁班监理公司成立了监理项目部，所有监理人员均持证上岗，编制了监理实施规划和顶管监理细则。项目监理日志、监理例会、监理周报、月报等记录完整。顶管工程“危险性较大的分部分项工程旁站监理记录”显示：顶管工程安全技术交底情况为“已交底”；专项施工方案执行情况为空白。即监理项目部对施工单位未按专项施工方案组织施工、未对顶管班组进行人工掘进顶管施工作业安全培训和安全技术交底的行为未提出监理整改要求。

　　（七）政府部门履职情况

　　1.龙华区住房和建设局。下属单位深圳市龙华区建设工程质量安全监督站（以下简称“龙华质安站”）于2018年1月16日对涉事工程进行登记受理。工程自2018年3月27日开工至事发当日，因新冠病毒疫情、拆迁协调等原因共停工约12个月，实际施工时间约为21个月，龙华质安站监督组累计对该工程进行了21次监督抽查，平均每月1次，发放责令整改文书8份，省动态扣分2份，黄色警示2次。

　　2.观澜街道办事处。作为工程发包方，该街道办按照招投标规定实行招投标工作，工程施工前与施工单位、监理单位分别签订了安全生产责任书、安全生产主体责任承诺书及地下管线保护安全生产承诺书。街道办工程管理小组每周参加工程例会，不定期对在建工程进行巡查、监督，其中自2020年11月至事发当天，共开展安全巡查27次。

　　（八）事故的善后处理情况

　　事故发生后，达濠建筑总公司与死者家属达成赔偿协议，由达濠建筑总公司向死者家属赔偿人民币245.8万元，赔偿款项已全部支付到家属指定账户。

　　二、事故经过及救援情况

　　（一）事故经过

　　2020年12月25日13时许，顶管班组黎飞、黎乃委、祝朝全、王秀聪共4人开始上班，其中黎飞、黎乃委、祝朝全3人在顶管隧道内从事挖土掘进，王秀聪在竖井工作台负责吊出及转运土石方。事故发生时间大约在15时。当时，黎飞站在圆管管外挖土（距离水泥圆管顶端约1米左右），黎乃委、祝朝全2人站在黎飞身后用铁锹把挖下的泥土、风化石等碎物装入斗车。事发时，土方挖掘面上方的土块发生掉落，其中一块较大的风化石砸中黎飞头部，并将其压倒在地。

　　（二）事故的应急救援

　　事故发生后，祝朝全往回跑向洞口呼救，随后在工友提醒下拨打了120急救电话，地面工友及管理人员知晓事故后协助展开救援，王秀聪、黎乃委、祝朝全三人将黎飞身上的土石块搬开后用拉土的斗车将其运出隧道，之后再将黎飞吊出工作竖井抬到地面。15时20分许，120急救人员到达现场并对黎飞进行检查抢救，现场确认黎飞经抢救无效死亡。政府部门接到区总值班室通报的事故信息后，由区住建局、应急管理局、观澜街道办等单位立即派人前往事故现场开展应急救援和调查取证工作。

　　（三）事故应急处置的评估意见

　　事故发生后，现场工人立即寻求救援并拨打了120急救电话，工地管理人员立即组织救援。现场人员将黎飞救出至地面后等待120救援。120救护人员到达现场后对伤者进行检查，确认其已无生命体征。政府有关部门接到事故信息后，组织工作人员赶赴现场，开展应急处置和调查取证。本起事故应急救援及时，相关政府单位在事故救援过程中均正常履职，救援过程中未发生次生事故，符合相关法律法规及事故处理工作规范的要求。

　　三、事故原因及性质

　　（一）直接原因

　　1.人工挖掘顶管隧道时，采用掏底开挖的方式进行，且隧道挖掘断面进深大，洞顶未及时做支护。

　　2.土层不稳定，在底部被掏空的情况下，上侧土块缺乏支撑而整块脱落，砸到在下方作业的黎飞，而在遭遇大块土块时，黎飞安全帽起不到有效的保护作用。

　　（二）间接原因

　　1.达濠建筑总公司未按《专项施工方案》要求施工，擅自将方案中要求机械掘进改为人工掘进顶管施工；未组织顶管班组作业人员进行人工挖掘的安全技术交底和安全作业培训。

　　2.鲁班监理公司未严格遵守法律、法规和工程建设强制性标准实施监理，未能制止施工单位不按《专项施工方案》施工的违规施工行为；未监督施工单位落实人工挖掘顶管施工安全技术交底和安全培训教育等工作。

　　3.涉事工程项目部管理人员和监理人员履行生产及安全管理职责不到位，未能按专项方案进行施工作业，未落实安全教育培训，达濠建筑总公司以及鲁班监理公司主要负责人员对公司项目督促管理不到位，未能及时发现并采取措施消除上述隐患。

　　（三）事故性质

　　调查组认为，本起事故是一起一般生产安全责任事故。

　　四、事故责任划分及处理建议

　　依照相关法律法规，对本起事故有关单位和人员责任划分及处理意见如下：

　　（一）事故责任单位

　　1.达濠建筑总公司未按《专项施工方案》要求施工，擅自将方案中要求机械掘进改为人工掘进顶管施工；未组织顶管班组作业人员进行人工挖掘的安全技术交底和安全作业培训。其行为违反了《危险性较大的分部分项工程安全管理规定》（中华人民共和国住房和城乡建设部令第37号）第十六条、《建设工程安全生产管理条例》（国务院令第393号）第二十七条、《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第一款的规定，应对事故的发生负主要责任。

　　建议由龙华区应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第（一）项的规定对其进行行政处罚。

　　2.鲁班监理公司未严格遵守法律、法规和工程建设强制性标准实施监理，未能制止施工单位不按《专项施工方案》施工的违规施工行为；未监督施工单位落实人工挖掘顶管施工安全技术交底和安全培训教育等工作。其行为违反了《危险性较大的分部分项工程安全管理规定》第十九条、《建设工程安全生产管理条例》第十四条第二、三款的规定，应对事故的发生负监理责任。

　　建议由龙华区应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第（一）项的规定对其进行行政处罚。

　　（二）事故责任人员

　　1.王刚作为全面负责涉事工程施工管理工作的项目经理，事发当天未在施工现场，安排无建筑施工资质人员顶替自己履行项目管理职责；未组织及督促他人严格按《专项施工方案》开展顶管施工工作；未落实顶管班组作业人员有关人工掘进顶管施工的安全技术交底和安全作业培训等工作。其行为违反了《危险性较大的分部分项工程安全管理规定》第十七条第一款、《建设工程安全生产管理条例》第二十一条第二款的规定，应对事故的发生负主要管理责任，涉嫌构成《中华人民共和国刑法》第一百三十四条第一款规定的重大责任事故罪，建议由公安机关处理。

　　2.黄邦平作为达濠建筑总公司主要负责人，未有效督促本单位安全生产工作，未及时消除涉事工程顶管工程不按施工方案施工、不落实安全技术交底和安全作业培训的事故隐患。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第十八条第（五）项的规定，应对事故的发生负主要领导责任。

　　建议由龙华区应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条第（一）项的规定对其进行行政处罚。

　　3.周璇坚作为达濠建筑总公司的深圳分公司总经理，未督促涉事工程项目部按《专项施工方案》组织顶管施工以及落实顶管作业人员安全技术交底和安全培训工作，未及时消除事故隐患。其行为违反了《危险性较大的分部分项工程安全管理规定》第三十四条第（三）项的规定，应对事故的发生负直接领导责任。

　　建议由龙华区住房和建设局依据《危险性较大的分部分项工程安全管理规定》第三十四条的规定对其进行行政处罚。

　　4.黄浚鹏作为总承包单位在项目工地的现场安全员，在发现顶管作业未按照《专项施工方案》进行后，未要求整改，未及时制止违规作业行为。其行为违反了《危险性较大的分部分项工程安全管理规定》第三十四条第（三）项的规定，应对事故的发生负现场管理责任。

　　建议由龙华区住房和建设局依据《危险性较大的分部分项工程安全管理规定》第三十四条的规定对其进行行政处罚。

　　5.陈文强作为涉事工程监理总监，履行监理职责不到位，发现施工单位未按《专项施工方案》施工，但未采取有效且必要的措施要求整改或者停工；未监督施工单位做好工人的安全技术交底和安全培训教育等工作。其行为违反了《危险性较大的分部分项工程安全管理规定》第三十六条第（二）项、《建设工程安全生产管理条例》第十四条第三款的规定，应对事故的发生负监理管理责任。

　　建议由龙华区住房和建设局依据《危险性较大的分部分项工程安全管理规定》第三十六条的规定对其进行行政处罚。

　　6.毛科汉作为现场监理员，未认真履行监理职责，发现施工单位未按《专项施工方案》施工，但未采取有效且必要的措施督促施工单位改正；未监督施工单位做好工人的安全技术交底和安全培训教育等工作。其行为违反了《危险性较大的分部分项工程安全管理规定》第三十六条第（二）项、《建设工程安全生产管理条例》第十四条第三款的规定，应对事故的发生负监理直接责任。

　　建议由龙华区住房和建设局依据《危险性较大的分部分项工程安全管理规定》第三十六条的规定对其进行行政处罚。

　　（三）政府部门的安全监管责任

　　政府相关部门对事故的发生是否负有监管责任，由区监察部门独立开展调查。

　　五、事故防范和整改措施

　　（一）达濠建筑总公司要深刻吸取事故教训，从公司层面加强对在建项目的监督管理，尤其对涉及危险性较大的分部分项工程的项目，要严格落实《危险性较大的分部分项工程安全管理规定》的有关要求，建立危大工程档案，定期开展危大工程专项监督检查，督促项目负责人在岗履职，杜绝不按方案施工的行为；另外要切实做好施工从业人员（尤其危大工程）施工作业安全技术交底和安全知识培训，提高作业人员安全意识和操作技能，防止类似事故再次发生。

　　（二）鲁班监理公司应从本次事故中吸取教训，切实履行监理职责，严格按照法律、法规和工程建设强制性标准开展监理活动，重点关注危大工程的合规性，发现事故隐患的，应及时要求施工单位整改，并报告建设单位，施工单位拒不整改的，要及时上报住建部门，防止类似事故再次发生。

　　（三）区住房和建设局要加强辖区在建工地的监督管理，尤其是危大工程，要加大巡查和执法力度，督促有关单位严格按照国家有关法律、法规和工程标准组织施工，对违法违规项目和有关单位要从重处罚，杜绝危大工程违规施工行为，防止类似事故的发生。

　　（四）观澜街道办事处要认真吸取事故教训，加强对发包工程的安全监督管理：一要组织辖区在建工地相关单位召开现场事故警示会，督促有关单位吸取事故教训；二要督促所有在管工地举一反三，全面开展事故隐患排查，对发现的事故隐患，督促相关单位逐条落实整改；三要梳理辖区在建工地的危大工程，建立危大工程清单，定期开展专项监督检查。防止类似事故的发生。

观澜街道三号公路二标段“12·25”物体打击死亡事故调查组

2021年3月22日