关于大浪街道万众城时尚创意谷项目“11·18”高处坠落死亡事故的调查报告

　　2020年11月18日15时30分许，大浪街道万众城时尚创意谷项目的施工工地一处电梯井进行防水施工时发生一起高处坠落事故，事故造成一人死亡，直接经济损失约为165万元。

　　根据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）和《龙华区生产安全事故调查处理工作规则》（深龙华府办〔2017〕9号）的规定，龙华区人民政府成立了由区安委办牵头，从市住房和建设局，区应急管理局、群团工作部（工会）、龙华公安分局、大浪街道办事处等部门抽调人员组成的事故调查组，并邀请区监委、区人民检察院派人参加，开展事故调查处理工作。

　　事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘查、调查取证和综合分析，查明了事故发生的经过、原因、应急处置、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故的性质和责任，提出了有关责任单位和责任人员的处理建议。同时，针对事故原因及暴露出来的突出问题，提出了事故防范措施建议。现事故调查完毕，事故调查报告公布如下：

　　一、基本情况

　　（一）事发工程概况

　　事发工程名为“万众城时尚创意谷项目地下室工程”，隶属于深圳万众城时尚创意谷项目。该地下室工程于2020年8月20日取得了深圳市住建局发出的《深圳市住房和建设局关于万众城时尚创意谷项目地下室及后续开工提前介入的复函》，地下地下室工程建设规模250000平方米，项目合同价约15000万元，合同工期：2020年3月1日-2021年2月28日。事发地点是该地下室工程的研发D栋电梯井基坑，事发作业工段是防水卷材铺设施工。

　　深圳万众城时尚创意谷项目位于大浪街道华宁路南侧、华荣路西侧的石凹片区，签约合同价为12亿元人民币，项目占地约3.2571万平方米，总建筑面积约22.6684万平方米，包括高层研发楼、厂房及宿舍楼，研发1栋-3栋，厂房1-2栋楼及一栋宿舍楼，共6幢建筑物，三层地下室。目前该项目尚处于地下室施工阶段。该项目于2019年8月开工，总包单位中建海峡建设发展有限公司将该项目的防水分部分项工程分包给广东深望达建材科技工程有限公司，合同暂定总金额3469168.10元，防水工程开工日期为2020年9月20日。

　　（二）事故发生相关单位基本情况

　　1.建设单位：深圳市万众城科技有限公司。

　　2.施工总承包单位：中建海峡建设发展有限公司（以下简称“中建海峡公司”），统一社会信用代码：91350105154381424A，类型：有限责任公司，住所：福州市马尾区儒江西路60号中建海峡商务广场A座（自贸试验区内），法定代表人：林向武，注册资本15亿元人民币，成立日期：1984年3月8日，主要从事各种类型的建筑施工等业务。具备资质：建筑工程施工总承包特级，地基基础工程专业承包壹级，防水防腐保温工程专业承包壹级等，取得了建筑施工安全生产许可证。

　　中建海峡公司与防水专业分包单位深望达公司签订了专业分包合同和安全文明施工协议，明确了双方安全职责；按照要求对专业分包单位深望达公司编制的地下室防水分包专业施工方案进行了审批，施工方案编制程序及内容均符合要求；建立了安全生产责任制，设立了安全生产管理机构，按施工人数和规模配备专职安全管理人员和技术人员，制定了安全生产规章制度、操作规程和生产安全事故应急预案，组织制定并实施安全教育培训计划，对工人进行了三级安全教育、安全技术交底；对专业分包单位深望达公司管理人员资质进行了审核；落实了现场安全检查制度，对检查发现的安全问题进行了跟踪整改。

　　3.监理单位：广东天衡工程建设咨询管理有限公司（以下简称“天衡咨询公司”），统一社会信用代码：914400007238458751，类型：有限责任公司（自然人投资或控股），法定代表人：赵阳，成立日期：2000年6月30日，住所：广州市天河区康湖大街79号701房，经营范围：工程监理等专业技术服务，具有房屋建筑工程监理甲级资质。天衡咨询公司成立了监理项目部，编制了监理实施规划和监理实施细则，审核和审批了各项施工方案及人员资质，参与危险性较大工程施工方案专家评审会。定期、不定期组织专项检查及召开各类安全会议，在日常巡视中对现场安全隐患用口头或书面指令形式要求施工单位整改。

　　4.专业分包单位：广东深望达建材科技工程有限公司（以下简称“深望达公司”），统一社会信用代码：91440300738816612N，类型：有限责任公司，法定代表人：王伟栋，成立日期：2002年5月16日，办公住所：深圳市福田区北环大道南青海大厦17J，具有防水防腐保温工程施工专业承包壹级资质，取得了广东省住建厅颁发的《安全生产许可证》。事发防水施工为该公司组织，其与中建海峡公司签订有《深圳万众城·时尚创意谷项目防水分部分项工程施工专业分包合同》，合同中包含了双方的《职业健康安全协议书》，事发时其在万众城时尚创意谷工地有一个防水班组施工，共有5名工人。

　　（三）事故相关人员

　　1.胡交春（死者），男，54岁，湖南省南县人，身份证号：43232219660222XXXX，深望达公司的防水施工工人，《居民死亡医学证明（推断）书》（编号:D442020124805）证明其死亡原因为失血性休克。

　　2.黄勇，男，39岁，湖北公安县人，身份证号42102219810810XXXX，深望达公司项目负责人，负责万众城时尚创意谷项目防水工程洽谈、签订经济合同及组织施工等有关事宜。

　　3.王伟栋，男，42岁，深圳市福田区户籍，身份证号43012219780910XXXX，深望达公司的法定代表人。

　　4.彭松,男，36岁，湖北公安县人，身份证号42102219840409XXXX，深望达公司防水施工带班组长。

　　5.杨志鸿，男，34岁，福建省莆田市秀屿区人，身份证号35032119861126XXXX，中建海峡公司万众城时尚创意谷工程部项目经理。

　　6.黄永生，男，53岁，江西吉安市吉水县人，身份证号36242219671106XXXX，天衡咨询公司万众城时尚创意谷项目部总监理工程师。

　　7.张权，男，31岁，长沙市岳麓区人，身份证号43012219891125XXXX，深望达公司项目经理。

　　8.甘露，男，29岁，广东深圳市福田区人，身份证号65310119911204XXXX，中建海峡公司万众城时尚创意谷项目部安全总监。

　　（四）涉事施工场地基本情况

　　事发点研发D栋的地下室工程电梯井基坑深约3.6米，中部有凸出的钢筋混凝土桩，桩的端部有钢筋向上露出，基坑底部有少许积水，事发时已完成抹灰，正在进行底板防水卷材施工。事发时，研发D栋防水卷材施工已进行到第3天，电梯井基坑周围没有围护设施和安全警示标志。

　　（五）政府部门的安全监管情况

　　市住房和建设局所属建设工程质量安全监督总站于2020年9月8日起对工程进行质量安全监督，至2020年12月8日，其共对该项目检查5次，签发了6份文书，其中首次监督告知1份，责令整改通知书3份，停工整改通知书2份，公司红色警示2份，个人红色警示2份。

　　二、事故经过及救援情况

　　（一）事故经过

　　2020年11月18日下午，在大浪街道万众城时尚创意谷项目施工现场，深望达公司带班组长彭松和牟立武、沈完洪、黄牧喜、胡交春等4名工人在研发D栋的地下室工程的电梯井基坑旁做防水施工。彭松和胡交春一组做防水卷材的铺设，15时23分许，彭松压着防水卷材一端对齐，胡交春拿着成卷的防水材料，边后退边将材料铺开。监控显示，15时23分55秒，胡交春在倒退过程中突然退入身后的电梯井基坑，坠落基坑内。

　　（二）事故的应急救援

　　胡交春掉落到基坑底后，周围的工友们立即赶过来，看到胡交春的身体趴在基坑底部桩头的钢筋上，钢筋插入胡交春的右腹部和肩部，流血不止。胡交春自己扶着钢筋和地面将身体脱离插入体内的钢筋，牟立武、沈完洪、黄牧喜3名工友下到坑底把胡交春抬上来，然后找来一块木板将其抬到工地内的道路上。此时工程的总包方和监理方管理人员纷纷赶到现场，项目经理杨志鸿开车将伤者送往医院。15时50分左右，伤者被送达附近的深圳厚德医院。医院方表示伤者大出血、伤势严重，于是杨志鸿在15时59分和16时2分两次拨打了120急救电话，120救护车于16时10分许到达厚德医院，并参与了抢救工作。16时20分许，医生宣告胡交春经抢救无效死亡。

　　（三）事故应急处置的评估意见

　　龙华区应急管理局接到区总值班室通报的事故信息后，立即组织相关人员到达现场，进行现场处置与调查。市住房和建设局、大浪街道办、大浪派出所等部门均赶到事故现场进行应急处置，并及时将该起事故信息上报。本起事故应急救援及时，应急处置措施得当，政府相关部门在事故救援过程中均正常履职，救援过程中未发生次生事故，符合相关法律法规及事故处理工作规范的要求。

　　（四）事故的善后处理情况

　　事故发生后，事发单位与死者胡交春的家属达成赔偿协议，赔偿死者家属共计165万元，目前赔偿款已支付到位。

　　三、事故原因及性质

　　（一）直接原因

　　胡交春安全意识淡薄，违规背朝深基坑边后退边铺设卷材，导致后退过程中踩空坠入深基坑。

　　（二）间接原因

　　1.专业分包单位深望达公司施工现场安全管理不到位，未安排专职安全员进行安全监督；未认真落实项目部《地下室防水施工方案》中“针对坑中坑临空部位防水施工，带班对工人做好班前安全教育，临边部位防水施工工人需面对临空一侧，且临边部位施工时，需两人一组，有一人作为观察员做警示提醒，施工作业人员不可背对临边方向”的规定；在施工区域电梯井基坑周边防护围栏撤离后，临边铺设防水卷材作业未采取有效的安全防护措施。

　　2.深望达公司法定代表人王伟栋未督促检查本单位的安全生产工作，未及时消除项目经理、专职安全员未在岗履职，施工现场防水卷材铺设安全管理不到位的事故隐患。

　　3.深望达公司的项目实际负责人黄勇未组织防水铺装施工人员按照方案施工，未根据施工现场临边作业的特点组织制定相应的安全施工措施，及时消除安全事故隐患。

　　4.深望达公司防水施工带班组长彭松与胡交春同组配合作业，未有效履行安全管理职责，未按照施工方案的要求对胡交春的违规作业行为予以警示提醒。

　　（三）事故性质

　　调查组认为，本起事故是一起一般生产安全责任事故。

　　四、责任划分及处理建议

　　依照相关法律法规，对本起事故有关单位和人员责任划分及处理意见如下：

　　（一）事故责任单位

　　专业分包单位深望达公司施工现场安全管理不到位，未安排专职安全员进行安全监督；防水卷材铺装作业未按施工方案施工，临边铺设防水卷材作业未采取有效的安全防护措施，其行为违反了《建设工程安全生产管理条例》（国务院令第393号）第二十三条第一款、第二十八条第二款的规定，应对事故的发生负主要责任，建议由龙华区应急管理部门依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第（一）项的规定进行行政处罚。

　　（二）事故责任人员

　　1.工人胡交春安全意识淡薄，违规背朝深基坑边后退边进行铺设卷材作业，导致后退过程中踩空坠入深基坑致其死亡，其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第五十四条的相关规定，应对事故的发生负直接责任，鉴于其已经死亡，建议免于追究责任。

　　2.深望达公司法定代表人王伟栋未督促检查本单位的安全生产工作，未及时消除项目经理、专职安全员未在岗履职，施工现场防水卷材铺设安全管理不到位的事故隐患，其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第十八条第（五）项的规定，应对事故的发生负管理责任，建议由龙华区应急管理部门依据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条第（一）项的规定进行行政处罚。

　　3.深望达公司的项目实际负责人黄勇未组织防水铺装施工人员按照方案施工，未根据施工现场临边作业的特点组织制定相应的安全施工措施，及时消除安全事故隐患，其行为违反了《建设工程安全生产管理条例》（国务院令第393号）第二十一条第二款的相关规定，应对事故的发生负管理责任。其行为涉嫌构成《中华人民共和国刑法》第一百三十四条第一款规定的重大责任事故罪，建议由司法机关依法追究其刑事责任。

　　4.深望达公司防水施工带班组长彭松与胡交春同组配合作业，未有效履行安全管理职责，未按照施工方案的要求对胡交春的违规作业行为予以警示提醒。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第五十四条的规定，应对事故的发生负管理责任，建议由深望达公司按照内部规定对其进行处理。

　　五、事故防范和整改措施

　　（一）深望达公司要深刻汲取本次事故教训。一要认真分析事故原因，组织项目部相关人员召开事故警示会；二要完善项目部的组织机构，认真落实项目经理、专职安全员在岗履职的规定；三要加强人员培训和施工安全管理，督促从业人员认真落实施工方案和安全管理制度；三要进一步完善安全管理制度和安全操作规程，确保各项安全管理制度具体可操作。

　　（二）中建海峡建设发展有限公司要深刻汲取本次事故教训。一要认真分析事故原因，组织项目部及各专业分包单位、劳务分包单位的相关人员召开事故警示会；二是要严格审查专业分包单位人员配备和在岗在位情况，确保分包单位安全管理人员配备到位；三要加强对专业分包单位的安全管理，督促专业分包单位认真落实安全技术交底和安全操作规程，结合施工实际情况完善各项安全施工措施。

　　（三）天衡咨询公司要深刻汲取本次事故教训。一要组织公司所有人员召开事故警示教育会；二要加强对分包单位的安全条件、人员资格、主要管理人员在岗情况等的现场审查工作，确保人员与实际一致；三是强化施工项目的安全隐患督查，重点检查施工方案、安全管理规章制度和操作规程的落实情况。

　　（四）市住房和建设部门认真吸取本次事故教训，认真查找日常监管中的漏洞，要特别加强对专业分包单位主要管理人员在岗在位情况、关键操作内容安全技术交底情况等的监督检查，督促总包单位和监理单位进一步加强对专业分包单位的安全管理；要督促施工单位进一步加强和完善“四口五临边”的安全管理和安全技术措施，不断细化安全措施，堵塞安全管理漏洞。

大浪街道万众城时尚创意谷项目“11·18”高处坠落死亡事故调查组

2021年3月22日