关于民治街道龙光玖钻11地块影院夹层消防改造工程“4·15”高坠死亡事故的调查报告

　　2021年4月15日16时至18时20分期间，位于民治街道的龙光玖钻11地块影院夹层消防改造工程工地发生一起高处坠落事故，造成1人死亡，直接经济损失约128万元。

　　根据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）和《龙华区生产安全事故调查处理工作规则》（深龙华府办〔2017〕9号）的规定，龙华区人民政府成立了由区安委办牵头，区住房和建设局、应急管理局、群团工作部（工会）、龙华公安分局、民治街道办事处等部门为成员单位的事故调查组，并邀请区监委、检察院派人参加，开展事故调查处理工作。

　　事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘查、调查取证和综合分析，查明了事故发生的经过、原因、应急处置、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故的性质和责任，提出了有关责任单位和责任人员的处理建议。同时，针对事故原因及暴露出来的突出问题，提出了事故防范措施建议。现事故调查完毕，事故调查报告公布如下：

　　一、基本情况

　　（一）事故工程概况

　　事故工程名称为龙光玖钻11地块影院消防改造工程（以下简称为“涉事工程”），工程造价为69.9万元，地址位于龙光玖钻南区商业裙楼影院（即龙光玖钻11地块影院）三楼夹层。工程发包单位为深圳市龙光骏景房地产开发有限公司（以下简称“龙光骏景公司”），施工单位为深圳市众工装饰消防工程有限公司（以下简称“众工公司”）。

　　涉事工程于4月5日开工，4月12日开始进入影院三楼夹层室内排烟风管安装阶段，期间，众工公司发现影院夹层预留洞口无安全防护措施，于是利用影院三楼的满堂架作安全防护或用满堂架上的木板盖住作业点附近的部分预留洞口。同时，因影院夹层钢结构工程已完工，承包商深圳市深联钢建设集团有限公司（以下简称“深联钢公司”）开始拆除架设在影院内的满堂架，满堂架上木板也一并拆除。对此，众工公司多次向甲方龙光骏景公司反映影院夹层预留洞口无安全防护措施，存在较大安全隐患，但未采取措施消除安全隐患，并继续施工。

　　（二）事故发生单位基本情况

　　事故发生单位为众工公司，统一社会信用代码：914403006971449782；主体类型：有限责任公司；住所：深圳市福田区沙头街道泰然八路18号安华工业区4栋东座4楼；法定代表人：温青泳；成立日期：2009年11月27日；安全生产许可证编号：（粤）JZ安许证字[2020]022513延；有效期：至2023年7月1日；建筑业企业资质证书编号：D244115803，资质等级：消防设施工程专业承包一级、建筑装修装饰工程专业承包一级。

　　（三）工程发包单位基本情况

　　工程发包单位为龙光骏景公司，统一社会信用代码：9144030034961067XT；主体类型：有限责任公司；住所：深圳市龙华区民治街道民泰社区玖龙玺负一层N24；法定代表人：沈沛勇；成立日期：2015年7月16日。

　　（四）事故相关人员基本情况

　　1.何全平，事故死者，男，44岁，四川宣汉人，身份证号码51302219770805XXXX，众工公司员工，涉事工程工人。《居民死亡医学证明（推断）书》（编号：D442020132227）证明何全平死亡原因为高坠致开放性颅脑损伤死亡。

　　2.程志荣，男，49岁，浙江嘉兴人，身份证号码36232119721211XXXX，涉事工程负责人，负责工程质量、施工安全、工人进场前安全教育以及技术指导工作。

　　3.温青泳，男，54岁，广东深圳人，身份证号码44142419670830XXXX，众工公司法定代表人。

　　4.欧克庆，男，49岁，湖南华容人，身份证号码43062319721218XXXX，龙光骏景公司项目负责人。

　　5.徐波，男，33岁，广东深圳人，身份证号码51302919880302XXXX，龙光骏景公司现场安全管理人员。

　　（五）事故相关单位安全管理情况

　　1.众工公司安全管理情况

　　众工公司在涉事工程安全管理方面存在的问题：

　　（1）发生事故的预留洞口（以下统称“事故洞口”）无防护栏、盖板等安全防护措施、无警示标识； 

　　（2）4楼夹层室内黑暗，无自然采光，事故洞口周边未设置照明设施；

　　（3）未对从业人员进行安全技术交底；

　　（4）现场施工管理人员未按照施工组织设计中管理架构配置管理人员，现场只有程志荣一人负责管理，未配置专门的安全管理人员；

　　（5）企业安全生产责任制未明确各岗位的责任人员、责任范围和考核标准，未对责任制落实情况进行监督考核。  

　　2.龙光骏景公司安全管理情况

　　（1）未按《深圳市龙华区小散工程和零星作业安全生产纳管实施细则（试行）》有关规定办理涉事工程备案手续；

　　（2）未对众工公司的进场人员进行审查，未发现众工公司现场施工管理人员与施工组织设计中管理架构人员名单完全不一致；未发现众工公司未配置施工安全管理人员；

　　（3）事故发生前，众工公司多次反映影院夹层预留洞口安全防护缺失，存在较大安全隐患，并提出整改要求，龙光骏景公司未协调众工公司和深联钢公司做好预留洞口安全防护措施，也未督促众工公司采取停止施工等措施及时消除作业现场存在的事故隐患。

　　（六）事故的善后处理情况

　　事故发生后，众工公司与死者家属达成赔偿协议，由众工公司向死者家属赔偿人民币128万元整，赔偿款项已全部支付到家属指定账户。

　　二、事故经过及救援情况

　　（一）事故经过

　　4月15日，何全平与工友在龙光玖钻南区裙楼影院4楼夹层室内安装消防风管（影院平面如图1所示）。据何全平同班工友吴训林所述：16时许，何全平与吴训林在1号门洞附近分开去找配件，之后至下班前两人再未见面。17时50分许，吴训林下班回到宿舍后发现何全平失联，随后吴训林与工友李波返回工地找人；18时20分许，吴训林与李波在4楼夹层的一个事故洞口发现何全平躺在3楼影院5号厅的台阶上。现场勘验发现：何全平坠落过程中，其头部先撞到影厅入口上方混凝土平台，然后坠落至影厅入口台阶上，洞口至平台高度7.53米，洞口至台阶高度9.66米。

　　（二）事故的应急救援

　　18时20分许，工友发现何全平躺在3楼影院5号厅的台阶上后立即拨打120急救电话；18时48分许，120救护人员到达到事故现场并对何全平进行抢救；18时50分许，事故现场人员拨打110报警电话报警；20时13分许，120救护人员宣告何全平经抢救无效死亡。

　　（三）事故应急处置的评估意见

　　工友发现何全平出事后，立即拨打120急救电话。120救护人员到达事故现场后对何全平进行抢救，最终何全平经抢救无效死亡。政府有关单位接到事故信息后，组织工作人员赶赴现场，开展应急处置和调查取证。本起事故应急救援及时，相关政府单位在事故救援过程中均正常履职，救援过程中未发生次生事故，符合相关法律法规及事故处理工作规范的要求。

　　三、事故原因及性质

　　（一）直接原因

　　1.事故洞口未采取设置防护栏、防护盖板等安全防护措施，未设置安全警示标识，且4楼夹层室内黑暗，无自然采光，事故洞口周围区域未设置照明。

　　2.何全平安全意识淡薄，在无辅助照明的情况下前往照明不足施工区域寻找配件，失足坠落至三楼。

　　（二）间接原因

　　1.众工公司未落实安全生产主体责任。安全生产责任制未明确各岗位的责任人员、责任范围和考核标准等内容；涉事工程施工现场管理人员与施工组织设计完全不一致，且未按施工合同和施工组织设计要求配置安全管理人员；未对施工作业人员进行安全技术交底并做好记录；事故洞口未采取设置防护栏、防护盖板等安全防护措施，未设置安全警示标识；事故洞口区域无自然采光，未设置照明。

　　2.龙光骏景公司未发现众工公司施工现场管理人员与施工组织设计完全不一致、未按施工合同和施工组织设计要求配置安全管理人员等问题；事故发生前，众工公司施工负责人先后多次反映影院夹层预留洞口防护缺失，存在较大安全隐患，并向龙光骏景公司提出整改要求，龙光骏景公司未协调众工公司和深联钢公司做好预留洞口安全防护措施或要求众工公司停止施工，及时消除事故隐患。

　　3.涉事工程现场负责人和唯一管理人员程志荣未对施工作业人员进行安全技术交底并保留相关记录；未根据施工区域照明不足、存在预留洞口等特点制定施工安全措施，未组织做好施工区域照明、事故洞口安全防护措施和安全警示标识。

　　4.众工公司法定代表人温青泳未健全企业安全生产责任制，未明确各岗位的责任人员、责任范围和考核标准等内容；未督促、检查本单位施工项目的安全管理工作，未及时消除涉事工程未按要求配备安全管理人员、管理人员未组织安全技术交底、施工区域安全防护措施不到位等生产安全事故隐患。

　　5.龙光骏景公司项目负责人欧克庆未对众工公司进场人员进行审查；未发现众工公司施工现场管理人员与施工组织设计完全不一致、未按施工合同和施工组织设计要求配置安全管理人员等问题；事故发生前，在众工公司现场负责人先后多次反映预留洞口防护缺失，存在较大安全隐患，并提出协调整改要求的情况下，欧克庆未协调众工公司和深联钢公司双方做好预留洞口安全防护措施或要求众工公司停止施工，及时消除事故隐患。

　　6.龙光骏景公司现场安全管理人员徐波在众工公司施工负责人先后多次反映预留洞口防护缺失，存在较大安全隐患，并提出协调整改要求的情况下，未协调众工公司和深联钢公司双方做好预留洞口安全防护措施或要求众工公司停止施工，及时消除事故隐患。

　　（三）事故性质

　　调查组认为，本起事故是一起一般生产安全责任事故。

　　四、事故责任划分及处理建议

　　依照相关法律法规，对本起事故有关单位和人员责任划分及处理意见如下：

　　（一）事故责任单位

　　1.众工公司未落实安全生产主体责任。涉事工程施工现场管理人员与施工组织设计完全不一致，且未按施工合同和施工组织设计要求配置安全管理人员；事故洞口未采取设置防护栏、防护盖板等安全防护措施，未设置安全警示标识；事故洞口区域无自然采光，未设置照明。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第三十二条、《建设工程安全生产管理条例》第二十八条、《建筑施工高处作业安全技术规范》4.2.1、《建设工程施工现场供用电安全规范》10.2.1第1项的规定，应对事故的发生负主要责任。

　　建议由龙华区应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第（一）项的规定对其进行行政处罚。

　　2.龙光骏景公司未对众工公司进场人员进行审查；未发现众工公司未按施工合同和施工组织设计要求配置安全管理人员等问题；未协调众工公司和深联钢公司做好预留洞口安全防护措施或要求众工公司停止施工，及时消除事故隐患。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第四十六条第二款的规定，应对事故的发生负重要责任。

　　建议由龙华区应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第（一）项的规定对其进行行政处罚。

　　（二）事故责任人员

　　1.涉事工程现场负责人程志荣未对施工作业人员进行安全技术交底并保留相关记录；未根据施工区域照明不足、存在预留洞口等特点制定安全施工措施，未组织做好施工区域照明、事故洞口安全防护措施和安全警示标识。其行为违反了《建设工程安全生产管理条例》第二十一条第二款、第二十七条、《建筑施工高处作业安全技术规范》4.2.1、《建设工程施工现场供用电安全规范》10.2.1第1项的规定，应对事故的发生负主要管理责任，涉嫌构成《中华人民共和国刑法》第一百三十四条第一款规定的重大责任事故罪，建议由龙华公安机关依法追究其刑事责任。

　　2.众工公司法定代表人温青泳未健全企业安全生产责任制，未明确各岗位的责任人员、责任范围和考核标准等内容；未督促、检查本单位施工项目的安全管理工作，未及时消除涉事工程未按要求配备安全管理人员、管理人员未组织安全技术交底、施工区域安全防护措施不到位等生产安全事故隐患。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第十八条第（一）、（五）项的规定，应对事故的发生负管理责任。

　　建议由龙华区应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条第（一）项的规定对其进行行政处罚。

　　3.龙光骏景公司项目负责人欧克庆未对众工公司进场人员进行审查；未发现众工公司未按施工合同和施工组织设计要求配置安全管理人员等问题；未协调众工公司和深联钢公司双方做好预留洞口安全防护措施或要求众工公司停止施工，及时消除事故隐患。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第四十六条第二款的规定，应对事故的发生负管理责任。

　　建议由龙华区应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第一百条第二款的规定对其进行行政处罚。

　　4.龙光骏景公司现场安全管理人员徐波未协调众工公司和深联钢公司双方做好预留洞口安全防护措施或要求众工公司停止施工，及时消除事故隐患。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第四十六条第二款的规定，应对事故的发生负管理责任。

　　建议由龙华区应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第一百条第二款的规定对其进行行政处罚。

　　五、事故防范和整改措施

　　（一）众工公司要深刻吸取事故教训，切实落实安全生产主体责任。一要健全生产生产责任制，明确各岗位的责任人员、责任范围和考核标准等内容，定期对安全生产责任制落实情况进行监督考核，确保责任制有效落地；二要根据施工项目实际情况评估施工安全风险，制定施工安全防范措施并督促落实；三要为施工项目部配齐施工安全管理人员；四加强施工安全教育，切实做好三级安全教育和安全技术交底工作，提高施工作业人员安全意识；五要对涉事工程进行全面、彻底的安全隐患排查，对存在的安全隐患制定安全措施并落实整改；六要强化公司对项目部的监督检查，督促施工项目部切实落实施工安全防护措施，防止类似事故再次发生。

　　（二）龙光骏景公司应认真吸取事故教训，强化对装修工程承包单位安全生产的统一协调管理。一要召集所有龙光玖钻项目现有装修施工单位人员，召开事故警示大会，让所有人员汲取事故教训；二要严格审查进场单位的方案和人员，杜绝未按规定配备安全管理人员的施工单位进场施工；三要加强施工现场监督检查力度，督促有关单位切实落实施工安全防范措施，对于涉及多个单位的安全问题，必须及时协调有关单位，消除事故隐患，防范生产安全事故的发生。

　　（三）民治街道办要强化对辖区内小散工程和零星作业的监督管理，对各种违法违规行为要从严、从重处罚，敦促有关施工单位和人员落实安全生产主体责任，依法依规组织施工，切实做好施工安全防范措施，防止各类生产安全事故的发生。

民治街道龙光玖钻11地块影院夹层消防改造

工程“4·15”高坠死亡事故调查组

2021年7月8日