观湖街道深圳市鑫华威包装制品有限公司“4·14”机械伤害事故的调查报告

　　2021年4月14日下午2时10分许，观湖街道新田社区腾龙工业区110号1栋1楼的深圳市鑫华威包装制品有限公司发生一起机械伤害事故，造成1人受伤，直接经济损失约8万元。

　　事故发生后，观湖街道办事处高度重视，根据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）、《龙华区生产安全事故调查处理工作规则》（深龙华府办〔2017〕9号）的规定，龙华区成立了由街道办事处牵头的事故调查组，由街道办事处副主任李涛担任事故调查组组长，安委办、总工会、应急办、松元派出所等部门为成员单位，并邀请区监委派出观湖街道监察组派员参加。调查组成员依照各自职责，密切协作，开展事故调查处理的各项工作。

　　事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘查、调查取证和综合分析，查明了事故发生的经过、原因、应急处置、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故的性质和责任，提出了有关责任单位和责任人员的处理建议。同时，针对事故原因及暴露出来的突出问题，提出了事故防范措施建议。现事故调查完毕，事故调查报告公布如下：

　　一、基本情况

　　（一）事故发生单位基本情况

　　深圳市鑫华威包装制品有限公司（以下简称“鑫华威包装公司”），统一社会信用代码为91440300MA5DM1PE49，公司注册地址位为深圳市观澜街道老村社区腾龙工业区110号1栋1楼，实际经营地址为深圳市龙华区观湖街道新田社区腾龙工业区110号1栋1楼，成立日期 为2016年9月29日，注册资本为90万元人民币，公司法定代表人胡娟，公司员工5人，公司的生产车间面积约500平方米。

　　（二）事故相关人员

　　1.许荣兰，伤者，女，55岁，广西崇左人，身份证号码45212919660813XXXX，鑫华威包装公司员工。

　　2.胡娟，女，35岁，身份证号码36072419860724XXXX，江西省赣州人，鑫华威包装公司主要负责人。

　　二、事故经过及救援情况

　　（一）事故经过

　　2021年4月14日下午2时10分许，鑫华威包装公司女工许荣兰在操作截断机（公司及员工俗称“冲床”或“冲床设备”）时，原材料配件不慎掉落在截断机下方地面，许荣兰蹲下弯腰捡拾配件，截断机下方未装轴套的滚动轴卷住许荣兰头发，导致许荣兰整个头皮撕脱受伤。

　　（二）事故的应急救援

　　事故发生时，许荣兰立即大声呼救，公司安全主管和其他工友听到其呼救声，立即赶到事故现场组织应急救援，并把其送往龙华区中心医院进行救治。

　　（三）事故应急处置的评估意见

　　事故发生后，现场人员立即拨打120报警施救，观湖街道办接报事故信息后，立即组织工作人员赶赴事故现场和医院，开展应急处置并调查取证，并在第一时间将该起事故调查信息上报观湖街道总值班室和区总值班室。本起事故应急处置及时，符合相关法律法规及事故处理工作规范的要求。

　　（四）事故的善后处理情况

　　伤者目前仍在医院接受康复治疗，已经花费约8万元，双方暂未协商赔偿事宜。

　　三、事故原因及性质

　　（一）直接原因

　　1.截断机下方的传动轴裸露，未安装轴套保护，存在机械伤害危险区域。

　　2.许荣兰安全意识淡薄，在没有头套保护情况下冒险进入截断机危险区域。

　　（二）间接原因

　　1.鑫华威包装公司主要负责人胡娟，未督促、检查本单位的安全生产工作，未及时消除截断机设备存在的生产安全事故隐患。

　　2.鑫华威包装公司在安排许荣兰上岗前，未对许荣兰进行安全生产教育和培训，未配发劳动防护用品。

　　（三）事故性质

　　调查组认为本起事故是一起因公司安全生产管理不到位，安排未经安全生产教育和培训合格的从业人员上岗作业，未给从业人员提供必要的劳动防护用品，导致从业人员冒险操作受伤的一般生产安全责任事故。

　　四、责任划分及处理建议

　　依照相关法律法规，对本起事故有关单位和人员责任划分及处理意见如下：

　　（一）事故责任单位

　　鉴于本起事故是一起30日内仅1人受伤的事故。参照原广东省安全监管局《关于1至2人重伤事故有关法律适用问题的复函》（粤安监函〔2015〕367号）：“对于造成1至2人重伤或者300万元以下直接经济损失的生产安全事故的，一般不对事故发生单位给予罚款处罚”，建议不对事故发生单位就事故责任进行行政罚款处罚，但事故中鑫华威公司作为生产经营单位应当依法承担相应赔偿责任。

　　（二）事故责任人员

　　1.胡娟，鑫华威包装公司主要负责人，未督促、检查本单位的安全生产工作，未及时消除生产安全事故隐患，其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第十八条的规定，应对事故的发生负管理责任。建议由安全生产监督管理主管部门根据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条的规定，对胡娟的违法行为依法进行处理。

　　2.许荣兰，鑫华威包装公司员工，安全意识淡薄，在车间上班时未戴头套，冒险进入截断机危险区域捡拾配件，导致其受伤。因其在事故中已受到伤害，建议免予追究其责任。

　　五、事故防范和整改措施

　　（一）鑫华威包装公司应认真吸取事故的教训，严格按照《中华人民共和国安全生产法》等安全生产法律法规的要求，落实企业安全生产主体责任，高度重视企业安全生产管理工作，及时、如实向安全生产监督管理部门报告生产安全事故，推进安全生产标准化工作，做到以下要求：

　　1.认真完善各级从业人员安全生产岗位责任制及各项安全生产管理制度，依法制定安全作业指导手册和应急预案。

　　2.加强对从业人员的安全生产教育培训，且从业人员必须经考核合格后方可上岗作业，增强安全防范意识，提供必要的劳动防护用品，杜绝从业人员的违章行为，避免类似事故的再次发生。

　　（二）公司主要负责人要切实履行企业安全生产管理职责，加强生产安全监管，做好事故隐患排查工作，采取措施保证本单位安全生产投入的有效实施，提高企业本质安全水平。

　　观湖街道深圳市鑫华威包装制品有限公司

　　“4·14”机械伤害事故调查组

　　2021年8月9日