2021年8月4日10时许，龙华街道景龙社区壹城中心C区二楼室内装修钢结构工程发生一起高处坠落伤人事故，造成1人受伤、直接经济损失22万余元。

　　根据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）和《龙华区生产安全事故调查处理工作规则》（深龙华政府办〔2017〕9号）规定，龙华区人民政府成立了由龙华街道办事处牵头，龙华街道应急管理办公室（安委办）、综合行政执法办公室（三中队）、城市建设办公室（城建）、党建工作办公室（总工会）、综合治理办公室（综治维稳）、综合治理办公室（司法）、龙城派出所、景龙杜区工作站等单位相关人员组成的事故调查组（以下简称“事故调查组”），并由街道纪律检查工作委员会派员参加，开展事故调查处理工作。

　　事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘查、调查取证、综合分析，查明了事故发生的经过、原因、应急处置、人员仿亡和直接经济损失情况，认定了事故的性质和责任，提出了对有关责任单位和责任人的处理建议。同时，针对事故原因及暴露出来的突出问题，提出了事故防范措施建议。现事故调查完毕，事故调查报告公布如下:

　　一、基本情况

　　（一）涉事室内装修钢结构工程概况

　　涉事工程为龙华街道景龙社区壹城中心C区二楼室内装修钢结构工程（以下简称“涉事工程”），具体位置详见勘验记录与现场图片1。施工（单价）合同金额为人民币323030.85元，工程内容为二楼室内装修钢结构工程等。涉事工程于2021年7月2日开始施工，直至8月4日事故发生时，涉事工程仍处于施工阶段。

　　（二）涉事单位概况

　　施工单位：辉煌建设工程（深圳）有限公司（以下简称“辉煌公司”），统一社会信用代码：91440300MA5DB6PR4B，主体类型：有限责任公司，法定代表人：郑美娟，成立日期：2016年4月21日，住所：深圳市坪山区坑梓街道秀新社区宝梓中路75号。持有《建筑业企业资质证书》（资质类别及等级：钢结构工程专业承包壹级），《工程设计资质证书》（资质类别及等级：轻型钢结构工程设计专项乙级）。

　　建设单位：深圳市玖泷文化有限公司（以下简称“玖泷公司”），统一社会信用代码：91440300MA5GGK571M，主体类型：有限责任公司，法定代表人：康健，成立日期：2020年11月23日，住所：深圳市龙华区龙华街道景龙社区龙华大道3639号环智中心C座壹方天地C区L2-023C。

　　监理单位：深圳市九州建设技术股份有限公司（以下简称“九州公司”），统一社会信用代码：91440300192360878C，主体类型：股份有限公司，法定代表人：张印发，成立日期：1991年9月19日，住所：深圳市福田区卓越梅林中心广场（南区）B座17层17层1701、1710号，持有《房屋建筑工程监理资质证书》。

　　（三）事故相关人员情况

　　1.刁俊明，男，47岁，安徽省宿州市人，身份证号码：34222119730902XXXX，其为辉煌公司项目经理。

　　2.肖勇军，男，46岁，四川省资中县人，身份证号码：51102519750407XXXX，其为辉煌公司施工现场负责人。

　　3.姚荣建，男，43岁，安徽省怀远县人，身份证号码：34032119780102XXXX，其为辉煌公司施工现场带班员。

　　4.段永祥，男，48岁，湖南省邵阳县人，身份证号码：43262119731025XXXX。其为辉煌公司临时务工人员，安排在涉事工程钢结构小工班工作，是一名杂工，参与涉事工程材料搬运工作，是此起事故受伤人员（以下简称“当事人”）。

　　5.张忠贵，男，51岁，重庆市人，身份证号码：51222419680729XXXX。其为辉煌公司临时务工人员，安排在涉事工程钢结构小工班工作，是一名杂工，参与涉事工程材料搬运工作。

　　6.许棱锋，男，38岁，广东省深圳市人，身份证号码：44512119830121XXXX。其为玖泷公司经理，主要负责玖泷文化公司监理部工作，参与涉事工程施工现场安全、质量监督管理工作。

　　7.贺志成，男，35岁，湖南省宜章县人，身份证号码：43102219861003XXXX。其为玖泷公司项目经理，主要负责涉事工程施工现场安全、质量监督管理工作。

　　8.张林相，男，35岁，广东省深圳市人，身份证号码：44078319801218XXXX。其为九州公司总监，主要负责涉事工程施工现场安全、质量监督管理工作。

　　（四）涉事工程安全管理情况

　　通过现场勘验、询问事故相关人员及调取辉煌公司过往安全管理记录，涉事工程现场安全管理情况如下：

　　1.涉事工程施工单位辉煌公司安全生产工作管理不到位，特种作业人员未按照规定经专门的安全作业培训并取得相应资格上岗作业（一名员工梁远光未取得高处作业证在离地面6.175米的工作台从事焊接作业）；使用危险物品未采取可靠的安全措施（现场使用的乙炔气瓶未做防倾倒措施）；焊接使用的电焊机未接地保护。

　　2.涉事工程建设单位玖泷公司已有效履行工程发包方应承担的安全管理职责，聘请九州公司对施工现场组织实施日常安全监督管理，对承包单位的安全生产统一协调、管理，事故发生后，要求施工单位辉煌公司全力抢救当事人，配合医院对当事人进行治疗。

　　3.涉事工程监理单位九州公司已对施工现场安全进行监督管理，已对施工单位辉煌公司资质进行审核，并派遣公司总监张林相对施工现场进行安全检查，检查存在的问题通过微信形式发送给施工单位辉煌公司和建设单位玖泷公司，要求施工单位辉煌公司对检查发现的问题及时整改，事故发生后，要求施工单位辉煌公司全力抢救当事人，配合医院对当事人进行治疗。

　　4.事发时，当事人违反安全管理规定作业，未取得高处作业证从事高处作业，高处作业时未系安全绳。

　　二、事故经过及救援情况

　　（一）事故经过

　　2021年8月4日9点30分，姚荣建和工友张忠贵、当事人在涉事工程的平台上进行铺板作业，平台离地面大概有6米多高。当时张忠贵和当事人在移板，姚荣建在旁边协助，当事人在移板时脚下不慎踩滑，从平台上掉下去，姚荣建和张忠贵立马下去看当事人的情况，当时他还很清醒，屁股坐在地上，说腰痛，不要动他。姚荣建打了120急救电话并出去接救护车，同时立即打电话给辉煌公司项目经理刁俊明汇报情况。10分钟左右救护车到达现场，姚荣建和其他工人将当事人送上救护车，并随车将当事人送至龙华区人民医院治疗。

　　（二）事故的救援情况

　　8月4日10:00，姚荣建随救护车将当事人送至龙华区人民医院医治。医生给当事人做了全面检查，并于2021年8月5日做了手术。事故发生后，辉煌公司项目经理刁俊明通过微信将医疗费用转给姚荣建，由姚荣建去医院缴纳，后续辉煌公司将医疗费用直接转账到医院账户，确保医疗费用不中断。截至2021年9月16日，当事人还在龙华区人民医院治疗。

　　三、事故造成伤亡人数及直接经济损失

　　（一）事故造成的人员伤亡情况

　　事故造成1人受伤，经龙华区人民医院诊断为：（1）腰2爆裂性骨折并双下肢不全瘫；（2）骶4、5椎体骨折；（3）尾3椎体骨折；（4）腰2双侧横突骨折；（5）双侧创伤性湿肺。

　　（二）事故造成的直接经济损失情况

　　目前辉煌公司正在与当事人协商理赔事宜，具体赔偿金额未定。根据辉煌公司提供的书面“事故损失报告”估算，事故造成的直接经济损失约22万元。

　　四、事故原因分析

　　（一）直接原因

　　1.当事人安全意识淡薄，违反安全管理规定作业，未取得高处作业证从事高处作业，高处作业时未系安全绳；

　　2.高处作业平台临边无护栏。

　　（二）间接原因

　　1.辉煌公司对涉事工程现场生产安全事故隐患排查治理不到位，未及时发现并消除事故隐患，未能按规定审核特种作业人员特种作业证；

　　2.辉煌公司项目经理刁俊明履行安全生产管理职责不到位。未能按规定审核特种作业人员特种作业证、未能领导施工现场安全管理人员及时发现并消除事故隐患、未能发现并制止工人违反安全管理规定作业的行为。

　　五、事故性质、责任划分及处理建议

　　（一）事故性质

　　调查组认为，本起事故是一起一般生产安全责任事故。

　　（二）责任划分及处理意见

　　依照相关法律法规，对该起事故有关单位和人员责任划分及处理意见如下：

　　1.事故责任单位

　　（1）鉴于本起事故是一起1人受伤事故，参照广东省安全监管局《关于1至2人重伤事故有关法律适用问题的复函》（粤安监函［2015］367号）：“对于造成1至2人重伤或者300万元以下直接经济损失的生产安全事故的，一般不对事故发生单位给予罚款处罚”，建议不对辉煌公司就事故责任进行行政罚款处罚，但事故中有关的生产经营单位应当依法承担赔偿责任。

　　（2）辉煌公司现场生产安全事故隐患排查治理不到位，未及时消除事故隐患，聘用的特种作业人员未持有特种作业证书，其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第三十八条第一款、第二十七条第一款的规定，应对本起事故负主要责任。

　　建议由安全生产监督管理部门依据《中华人民共和国安全生产法》第九十九条、第九十四条的规定，对该公司进行处理。

　　2.事故责任人

　　（1）辉煌公司项目经理刁俊明履行安全生产管理职责不到位。未能领导施工现场安全管理人员及时发现并消除事故隐患、未能发现并制止工人违反安全管理规定作业的行为。其行为违反了《建设工程安全生产管理条例》第二十一条第二款的规定，应对本起事故负管理责任。

　　建议由建设工程监督管理部门依据《建设工程安全生产管理条例》第六十六条的有关规定，对其进行处理。

　　（2）当事人违反安全管理规定作业，未取得高处作业证从事高处作业，高处作业时未系安全绳。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十七条第一款、第五十四条的规定，应对本起事故负直接责任。

　　鉴于其受伤，建议由辉煌公司对其给予批评教育，并依照本公司有关规章制度给予适当处理。

　　六、事故防范及整改措施

　　辉煌公司及涉事工程项目管理人员应认真吸取事故教训，严格按照《中华人民共和国安全生产法》《建设工程安全生产管理条例》等法律法规的规定，高度重视企业安全生产管理工作，落实企业管理者的安全生产职责，应做到以下要求：

　　（一）建立健全与实施企业安全生产事故隐患排查治理制度，全面开展安全生产检查，及时发现并彻底消除隐患，对不具备安全生产条件的设备，严禁投入生产或使用；

　　（二）组织制定并实施企业安全生产教育培训计划，加强对从业人员安全教育培训和考核，提高从业人员安全生产技能，增强事故预防和应急处置能力；

　　（三）加强现场安全监管，杜绝从业人员违章违规作业，防止类似事故发生。

　　龙华街道景龙社区壹城中心C区二楼室内装修钢结构

　　工程“8·4”高处坠落受伤事故调查组

　　   2021年10月29日