2021年8月25日9时许，大浪街道佳利工业区三栋一楼装修工地发生一起触电事故，造成1人死亡，直接经济损失115万元。

　　根据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）和《龙华区生产安全事故调查处理工作规则》（深龙华府办〔2017〕9号）的规定，龙华区人民政府成立了由区安委办牵头，区应急管理局、群团工作部（工会）、龙华公安分局、大浪街道办事处等部门为成员单位的事故调查组，并邀请区纪委监委、检察院派人参加，开展事故调查处理工作。

　　事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘查、调查取证和综合分析，查明了事故发生的经过、原因、应急处置、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故的性质和责任，提出了有关责任单位和责任人员的处理建议。同时，针对事故原因及暴露出来的突出问题，提出了事故防范措施建议。事故现已调查完毕，事故调查报告公布如下：

　　一、基本情况

　　（一）涉事厂房装修工程基本情况

　　涉事工程为大浪街道云峰路15号佳利工业区三栋一楼厂房装修工程，面积约1300平方米，施工内容包括厂房内砌墙、抹灰、油漆和水电安装等，合同金额15万元。涉事厂房产权所属单位为深圳市佳利实业发展有限公司，金动力智能科技（深圳）有限公司租赁涉事厂房后，将厂房装修工程发包给吴伟成个体施工队，双方签订了厂房装修合同，合同中明确了各自的安全管理职责。

　　（二）相关单位基本情况

　　1.工程发包单位：金动力智能科技（深圳）有限公司（以下简称“金动力公司”），统一社会信用代码：91440300MA5EDQUYXQ；类型：有限责任公司；法定代表人：夏欢；营业期限：永续经营；住所：深圳市龙华区大浪街道同胜社区南江工业园厂房2号3层B分隔体。经营范围：测试仪器、测试机台、测试软件的开发与销售；包装设备、检测设备、电子设备、包装材料设备、包装材料的开发与销售；电子元器件包装销售；软件、电子产品的开发与销售；自动化设备，智能机器人，智能控制系统及组件模块，互联网及物联网的设计、技术研发与销售；电子材料，电子配件的技术研发与销售；自动化设备，智能机器人，智能控制系统及组件模块的开发与销售；国内贸易（不含专营，专卖，专控商品）；经营进出口业务；二类医疗器械的销售。

　　2.物业管理单位：深圳市佳利实业发展有限公司（以下简称“佳利实业公司”），统一社会信用代码：91440300279320705R；类型：有限责任公司；法定代表人：王锦良；营业期限：至2037年3月24日；住所：深圳市龙华区大浪街道鹊山佳利工业区一栋四楼；经营范围：投资兴办实业；销售钟表及配件、工艺礼品；信息咨询；国内贸易；经营进出口业务;自有房屋租赁；物业管理。

　　（三）事故相关人员

　　1.刘佳华（死者），男，41岁，四川宜宾江安县人，身份证号码：51252919800104XXXX，装修工人，未持有电工证。《居民死亡医学证明（推断）书》（编号：D442020132492）证明刘佳华死亡原因为触电死亡。

　　2.吴伟成,男，59岁，广东陆丰人，身份证号：44158119620517XXXX，涉事厂房装修工程施工队负责人。

　　（四）事故相关单位安全管理情况

　　1.吴伟成施工队安全管理方面存在的问题：

　　（1）无资质承揽涉事厂房装修工程；

　　（2）施工临时用电线路沿地面敷设，未采取防机械损伤措施；

　　（3）施工临时用电线路无地线，总开关和分支路开关无漏电保护功能；

　　（4）铝制人字橡胶脚套破损，用普通棉线手套包裹，梯脚与地面接触部位的棉线手套已破损，露出铝金属体；

　　（5）未如实记录装修作业人员安全生产教育和培训时间、内容以及考核内容等情况。

　　2.金动力公司安全管理方面存在的问题：

　　（1）将涉事厂房装修工程发包给无资质的吴伟成施工队；

　　（2）未按规定办理厂房装修备案手续；

　　（3）未定期对涉事厂房装修工程进行安全检查，未发现临时用电线路无地线、未设置漏电保护装置、沿地面敷设绝缘导线未采取防机械损伤措施、铝制人字梯橡胶脚套破损未及时更换等安全问题，并督促施工方及时整改。

　　3.佳利实业公司安全管理方面存在的问题：

　　（1）未督促厂房承租单位办理厂房装修备案手续；

　　（2）对厂房承租单位安全生产工作统一协调管理不到位，未定期进行安全检查，发现安全问题并督促整改。

　　（五）政府监管部门履职情况

　　2021年1月至8月，深圳市龙华区大浪街道应急管理办公室对涉事佳利工业区进行了8次安全检查，下发文书9份，先后对园区内5家企业及园区物业管理单位进行了立案处罚，罚款金额共计73000元。

　　二、事故经过及救援情况

　　（一）事故经过

　　2021年8月25日上午，死者刘佳华与工友弋旭强、何俊、段松涛等4人在涉事厂房进行装修作业，弋旭强用冲击钻打灯孔，刘佳化加固车间吊架，何俊安装线管，段松涛安装吊扇开关盒。施工现场临时用电来自安装在厂房东侧墙上的配电箱，临时用电线路路径如下：配电箱总开关——配电箱分支路单相空气开关——固定在配电箱左侧墙上的8孔插座，该插座未接入地线——通过插头接入黑色软电缆，沿地面敷设，通过事发位置后绕到事发位置北侧的立柱旁，电缆端头为一个三头插座——蓝色和绿色绝缘导线分别插入插座插孔，沿地面敷设，通过事发位置后，延伸至厂房外墙内侧，沿墙面接入事故区域吊扇线路。

　　9时许，刘佳华在铝制人字梯上用万用角铁对金属吊架进行加固作业时触电，自人字梯上坠落至地面，坠落高度1.5米。

　　（二）事故的应急救援

　　发现刘佳华出事后，弋旭强等人前去查看，此时刘佳华已经没有反应，弋旭强立即通知工地管理人员，何俊拨打120急救电话。9点20分许，120救护车到达事故现场，救护人员对刘佳华进行抢救后宣布其死亡。

　　（三）事故应急处置的评估意见

　　事故发生后，现场人员立即拨打120急救电话，120救护人员及时赶到了现场，刘佳华经抢救无效死亡。接到值班室通报的事故信息后，龙华区应急管理局、大浪街道办事处和龙华派出所等单位立即组织相关人员赶赴现场，开展事故现场处置与调查工作，并及时将该起事故信息上报。政府相关部门在事故救援过程中均正常履职，救援过程中未发生次生事故，符合相关法律法规及事故处理工作规范的要求。

　　（四）事故的善后处理情况

　　事故发生后，金动力公司和吴伟成与死者家属达成赔偿协议，由金动力公司和吴伟成共同向死者家属赔偿人民币115万元整，赔偿款项已全部支付到家属指定账户。

　　三、事故原因及性质

　　（一）直接原因

　　1.施工临时用电线路未装设地线、未设置漏电保护装置、沿地面敷设绝缘导线未采取防机械损伤措施；

　　2.铝制人字橡胶脚套破损，用普通棉线手套包裹，梯脚与地面接触部位的棉线手套已破损，露出铝金属体；

　　3.刘佳华安全意识淡薄，在铝制人字梯脚压住地面导线的情况下，在梯子上进行金属吊架加固作业，导致梯脚压破导线绝缘层而触电身亡。

　　（二）间接原因

　　1.吴伟成无资质承接涉事厂房装修工程；施工临时用电线路未装设地线、未设置漏电保护装置、沿地面敷设绝缘导线未采取防机械损伤措施；铝制人字梯橡胶脚套破损未及时更换；未如实记录装修作业人员安全生产教育和培训时间、内容以及考核内容等情况。

　　2.金动力公司将涉事厂房装修工程发包给无资质的吴伟成个体施工队；对厂房装修工程统一协调管理不到位，未发现施工临时用电线路未装设地线、未设置漏电保护装置、沿地面敷设绝缘导线未采取防机械损伤措施、铝制人字梯橡胶脚套破损未及时更换等安全问题，并督促施工方及时整改。

　　3.佳利实业公司对对厂房承租单位的安全生产工作统一协调管理不到位，未定期进行安全检查，发现安全问题并督促整改。

　　（三）事故性质

　　调查组认为，本起事故是一起一般生产安全责任事故。

　　四、责任划分及处理建议

　　依照相关法律法规，对本起事故有关单位和人员责任划分及处理意见如下：

　　（一）事故责任单位

　　1.吴伟成无资质承接涉事厂房装修工程；施工临时用电线路未装设地线、未设置漏电保护装置、沿地面敷设绝缘导线未采取防机械损伤措施；未如实记录装修作业人员安全生产教育和培训时间、内容以及考核内容等情况。其行为违反了《建设工程施工现场供用电安全规范》第6.4.4条、第7.4.2条第3项、《建设工程安全生产管理条例》第二十条、《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第四款的规定。应对事故的发生负主要责任，建议由龙华区应急管理局依据《生产安全事故罚款处罚规定（试行）》第十九条第（一）项的规定对其进行行政处罚，同时吴伟成的行为涉嫌构成《中华人民共和国刑法》第一百三十四条第一款规定的重大责任事故罪，建议移交公安机关处理。

　　2.金动力公司将涉事厂房装修工程发包给无资质的吴伟成；对吴伟成施工队的安全工作统一协调管理不到位，未发现施工临时用电线路未装设地线、未设置漏电保护装置、沿地面敷设绝缘导线未采取防机械损伤措施等安全问题，并督促其及时整改。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第四十六条第一、第二款的规定，应对事故的发生负管理责任。

　　建议由龙华区应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第一百条第一、第二款的规定对其进行行政处罚。

　　3.佳利实业公司对厂房承租单位的安全生产工作统一协调管理不到位，未定期进行安全检查，发现安全问题并督促整改。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第四十六条第二款的规定，应对事故的发生负管理责任。

　　建议由龙华区应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第一百条第二款的规定对其进行行政处罚。

　　（二）事故责任人员

　　死者刘佳华安全意识淡薄，在铝制人字梯脚压住地面电线的情况下，在梯子上进行金属吊架加固作业，导致梯脚压破导线绝缘层而触电身亡。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第五十五条的规定，应对事故的发生负有责任，鉴于其已经死亡，建议免予追究其责任。

　　（三）政府部门的安全监管责任

　　政府相关部门对事故的发生是否负有监管责任，由区监察部门独立开展调查。

　　五、事故防范和整改措施

　　（一）金动力公司应汲取事故教训，强化公司外包项目管理。一要将项目发包给有资质的单位；二要强化项目实施人员管理，尤其涉及特种作业，必须持证上岗；三要定期对项目进行安全检查，发现安全问题，及时督促承包方整改，消除事故隐患，杜绝类似事故的再次发生。

　　（二）佳利实业公司要深刻汲取事故教训，加强工业园区管理。一要组织佳利工业区内企业安全管理人员召开事故警示会，警示相关企业规范外包工程管理；二要完善工业区管理体系，强化工业区人员进出登记管理；三要督促工业区内小散工程和零星作业发包单位做好备案手续；四要切实开展园区安全检查工作，发现安全问题，及时督促整改，防止类似事故的发生。

　　（三）大浪街道要组织辖区内工业园区物业管理单位召开事故警示会，强化工业园区的安全生产宣教工作，督促工业园区汲取事故教训，规范园区内小散工程和零星作业管理，严厉打击园区内小散工程和零星作业不备案、无资质承揽工程、特种作业人员无证作业、临时用电带电作业等违法违规行为，堵源头，消隐患。

　　大浪街道佳利工业区三栋一楼装修工程

　　“8·25”触电死亡事故调查组

　　2021年11月24日