关于龙华街道环智中心C座2109装修工程“9·11”触电死亡事故的调查报告

　　2021年9月11日16时25分许，龙华街道壹成环智中心C座2109房装修施工工地1名工人在更换入户配电盒时触电，后经抢救无效死亡，事故产生直接经济损失约150万元。

　　根据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）和《龙华区生产安全事故调查处理工作规则》（深龙华府办〔2017〕9号）的规定，龙华区人民政府成立了由区安委办牵头，从区住房和建设局、应急管理局、群团工作部（工会）、龙华公安分局、龙华街道办事处等部门抽调人员组成的事故调查组，并邀请区纪委监委、区人民检察院派人参加，开展事故调查处理工作。

　　事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘查、调查取证和综合分析，查明了事故发生的经过、原因、应急处置、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故的性质和责任，提出了有关责任单位和责任人员的处理建议。同时，针对事故原因及暴露出来的突出问题，提出了事故防范措施建议。

　　现调查组对本起事故调查完毕，事故调查报告公示如下：

　　一、基本情况

　　（一）事发工程与作业概况

　　事发工程为壹成环智中心C座2109写字楼装修工程（以下简称“涉事工程”），事发位置位于龙华区龙华街道工业路壹方天地C区的壹成环智中心C座写字楼21楼2109房室内大门入口右侧，事发时进行的是更换2109房入户配电盒的作业。

　　（二）事故发生相关单位基本情况

　　1.深圳市鸿荣源物业服务有限公司壹成环智中心物业服务中心（以下简称“鸿荣源环智物业中心”），为深圳市鸿荣源物业服务有限公司的分公司，统一社会信用代码91440300MA5FEDC32Y，类型：有限责任公司分公司，成立日期：2018年12月14日，负责人：伍宗玉，住所：深圳市龙华区龙华街道景龙社区壹成中心花园401。壹成环智中心为深圳市鸿荣源控股（集团）有限公司所属物业，鸿荣源环智物业中心为物业管理单位。

　　2.深圳大龙建筑实业管理有限公司（以下简称“大龙建筑公司”），统一社会信用代码：91440300MA5FA5LP6，类型：有限责任公司，成立日期：2018年8月31日，法定代表人：朱深磊，住所：深圳市龙华区龙华街道清湖社区雪岗北路366号翠湖茗苑A栋502，大龙建筑公司出借公司资质、印章给邓某海签订装修合同、办理涉事工程施工备案手续。

　　（三）事故相关人员基本情况

　　1.陈某辉，男，31岁，广东深圳人，身份证号码：44522219900303XXXX，高中学历，为涉事工程的发包方，2021年8月向深圳市鸿荣源控股（集团）有限公司租赁壹成环智中心C座2109房。

　　2.邓某海，男，28岁，广东吴川人，身份证号码：44088319930609XXXX，大专学历，系涉事工程施工承包方，个体施工队的包工头，未持有建筑或安全方面的资格证书，未接受过安全培训，借用大龙建筑公司资质、印章同陈某辉签订装修合同并办理施工备案手续。

　　2.魏某斌，事故死者，广东化州人，身份证号：44098219861205XXXX，在事发工程中从事电工作业。根据死亡证明（推断）书（D442020132499），其死亡原因为“触电死亡”，尸体司法鉴定意见为“电击致死”。个体包工头邓某海曾多次聘用魏某斌做装修工程的电工，2020年9月2日，魏某斌将自己的电工证照片通过微信发给邓某海，邓某海据此认为魏某斌有电工资格。事故发生后，经事故调查组在“特种作业操作证及安全生产知识和管理能力考核合格信息查询平台”上核查，未查询到魏某斌的电工证信息，确认其提供的电工证系假证。

　　4.龙某平，男，39岁，广东深圳人，身份证号码：43292419820424XXXX，大专学历，大龙建筑公司负责人。

　　（四）政府相关部门的履职情况

　　根据龙华街道办提交的履职材料，龙华街道景龙社区自2021年8月至事发日，共对涉事工程所在的鸿荣源壹方天地C区进行了6次安全巡查，对巡查发现的安全问题均已督促施工单位现场整改。

　　二、事故经过及救援情况

　　（一）事故经过

　　2021年8月，陈某辉租下壹成环智中心C座2109房后将装修工程口头发包给邓某海。开工之前，邓某海借用大龙建筑公司资质与印章和陈某辉签订装修合同用于到鸿荣源环智物业中心办理施工备案手续。

　　8月16日，邓某海招募了电工魏某斌及数名木工、泥水工入场施工，至事发时施工进度约为70%。

　　9月11日下午，魏某斌安装好位于2109房入口右侧的一个3P+N漏电保护开关，通过铝合金直梯爬到天花吊顶龙骨架上方，欲更换入户配电盒。16时20分许，魏某斌在拆除原入户配电盒内4P开关上端的导线时，触碰到入户总线中一条红色带电导线的裸露铜芯触电坠落。

　　（二）事故的应急救援

　　事故发生后，邓某海与其他装修工人立即开展救援，在场的一名工人拨打了120急救电话，鸿荣源环智物业中心的工作人员将事发楼层断电并到场协助救援。约10分钟之后120急救车到达，魏某斌经急救医生现场抢救无效死亡。

　　（三）事故应急处置的评估意见

　　事故发生后，现场人员对魏某斌进行救护并拨打了120急救电话。龙华区应急管理局、龙华街道办事处、龙城派出所、景龙社区工作站等部门均赶到事故现场进行应急处置，并及时将该起事故信息上报。本起事故应急救援及时，应急处置措施得当，政府相关部门在事故救援过程中均正常履职，救援过程中未发生次生事故，符合相关法律法规及事故处理工作规范的要求。

　　（四）事故的善后处理情况

　　事故发生后，邓某海与死者魏某斌的家属就事故赔偿进行协商并达成了赔偿协议，由邓某海向魏某斌家属赔偿人民币150万元（第一、二期共计100万元已赔付到位，余款约定于事故调查处理完结之后30日内付清）。

　　三、事故原因及性质

　　（一）直接原因

　　1.事发时2109房入户总线中的一条红色导线处于通电状态，其端头虽缠绕绝缘胶布，但裸露的铜芯仍易被触碰到。

　　2.事发楼层配电室控制各房间的总开关、事发房间的入户总开关均未安装漏电保护装置。

　　3.魏某斌安全意识淡薄，未取得电工证即参与涉事工程电气作业活动，在进行更换入户配电盒作业时，未采取有效的安全防护措施，触及带电导线的裸露铜芯导致触电。

　　（二）间接原因

　　1.邓某海未持有建筑或安全方面的资格证书，未接受过安全培训；未取得装修装饰相关资质，借用大龙建筑公司的资质承包涉事工程；未经安全考核合格；未组织制定相应的安全生产规章制度和操作规程；未聘用持有效电工证的人员从事电气作业；未对涉事工程现场作业人员进行安全培训和交底；未购置符合国家标准或者行业标准的绝缘手套、绝缘鞋等防护用品并监督、教育现场电气作业人员按照使用规则佩戴、使用；未及时消除施工现场电气作业人员无证作业、带电作业未佩戴相应防护用品的生产安全事故隐患。

　　2.陈某辉未与工程承包人员签订安全生产管理协议或约定各自的安全生产管理职责；未核查施工队伍中电气作业人员是否持有有效的电工证；在施工过程中未对施工作业进行统一协调管理，未对作业现场进行安全监督检查，未及时发现生产安全事故隐患并督促整改。

　　（三）事故性质

　　调查组认为，本起事故是一起一般生产安全责任事故。

　　四、责任划分及处理建议

　　（一）事故责任单位和人员

　　依照相关法律法规，对本起事故有关单位和人员责任划分及处理意见如下：

　　1.邓某海未取得装修装饰相关资质承包涉事工程；未持有建筑或安全方面的资格证书，未接受过安全培训；未组织制定相应的安全生产规章制度和操作规程；未聘用持有效电工证的人员从事电气相关作业；未对涉事工程现场作业人员进行安全培训和交底；未购置符合国家标准或者行业标准的劳动防护用品并监督、教育从业人员按照使用规则佩戴、使用；未及时消除施工现场电气作业人员无证作业、带电作业未佩戴相应防护用品的生产安全事故隐患，其行为违反了《建设工程安全生产管理条例》第二十条，《中华人民共和国安全生产法》第二十七条第二款，第二十一条第（一）（二）（三）（四）（五）项、第三十条第一款、第四十五条的规定，对事故发生负主要责任，建议由区应急管理部门依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第（一）项的规定进行行政处罚。

　　2.陈某辉未与邓某海签订专门的安全生产管理协议或者在承包合同中约定各自的安全生产管理职责；在施工过程中未对承包单位的安全生产工作统一协调、管理，未定期进行安全检查，发现安全隐患并及时督促整改。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第四十九条第二款的规定，应对事故的发生负管理责任。建议由区应急管理部门依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零三条第二款的规定，对其进行行政处罚。

　　3.魏某斌安全意识淡薄，未取得有效的电工证即参与涉事工程电气作业活动，在2109房内进行更换入户配电盒作业时未采取有效的安全防护措施，触及带电导线的裸露铜芯导致触电。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第三十条第一款的规定，应对事故的发生负直接责任，鉴于其在事故中死亡，建议免于追究责任。

　　4.大龙建筑公司出借公司建筑相关资质与印章给邓某海使用，未实际参与涉事工程的施工管理。其行为违反了《中华人民共和国建筑法》第二十六条第二款的规定，建议由龙华区住房和建设局依据《中华人民共和国建筑法》第六十六条的规定对其进行处理。

　　（二）政府部门的安全监管责任

　　政府相关部门对事故的发生是否负有监管责任，由区监察部门独立开展调查。

　　五、事故防范和整改措施

　　（一）区住房和建设部门要结合本次事故，认真分析小散工程安全监管方面存在的问题。一要会同相关部门认真研究写字楼、商业楼宇等商业物业的安全监管责任，明确各单位的安全监管职责；二要研究提高商业物业电气线路设置安全标准，全面提升商业物业预防装修触电事故的能力；三要加大建筑施工企业违法出借资质的打击力度，不断规范建筑装修市场。

　　（二）龙华街道办事处要认真吸取本次事故教训，认真分析查找事故暴露出的问题，组织开展本辖区小散工程与零星作业事故警示教育；要进一步查找小散工程备案管理中存在的漏洞，进一步明确内部各相关部门的安全监管责任，不断完善辖区商业楼宇装修工程的安全监管措施；严格小散工程与零星作业备案受委托单位的资料审核标准，加强对施工单位和特种作业人员的资质、资格审查、核实工作，从源头做好生产安全事故的预防。

　　（三）鸿荣源环智物业中心要认真吸取本次事故教训，一要结合公司实际制定和完善租户装修全流程安全管理规章制度；二要严格落实装修施工现场特种作业人员的资格审核，杜绝持假证特种作业人员上岗作业；三要做好施工单位的安全交底工作，从制度上明确施工单位的安全职责；四要认真研究提升所管理写字楼、商业楼宇的电气安全设置标准，确保楼层及入户配电箱均设置漏电保护装置，全面提升用电安全水平。

　　龙华街道环智中心C座2109房装修工程   

　　“9·11”触电死亡事故调查组   

　　 2021年12月14日