关于龙华街道新诺公司B栋5楼装修工程“8·29”触电死亡事故的调查报告

　　2021年8月29日17时40分许，龙华街道新诺公司B栋5楼装修施工工地1名工人在安装照明灯具时触电，后经抢救无效死亡，事故产生直接经济损失约107万元。

　　根据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）和《龙华区生产安全事故调查处理工作规则》（深龙华府办〔2017〕9号）的规定，龙华区人民政府成立了由区安委办牵头，从区应急管理局、群团工作部（工会）、龙华公安分局、龙华街道办事处等部门抽调人员组成的事故调查组，并邀请区纪委监委、区人民检察院派人参加，开展事故调查处理工作。

　　事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘查、调查取证和综合分析，查明了事故发生的经过、原因、应急处置、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故的性质和责任，提出了有关责任单位和责任人员的处理建议。同时，针对事故原因及暴露出来的突出问题，提出了事故防范措施建议。

　　现调查组对本起事故调查完毕，事故调查报告如下：

　　一、基本情况

　　（一）事发场所与作业概况

　　事发场所位于龙华街道奋进路4号王子新材工业园B栋5楼装修施工工地，事发时进行的是安装5楼北侧从东南往西北数第4间小房间内的照明灯作业。

　　（二）事故发生单位基本情况

　　1.深圳新诺包装制品有限公司（以下简称“新诺公司”）。类型：有限责任公司，成立日期：2001年4月25日，法定代表人：雷杰，住所：深圳市龙华区龙华街道奋进路4号王子工业厂房A栋、B栋。涉事项目发包方。2021年8月，新诺公司将其B栋5楼办公室的装修工程发包给了包工头印某。

　　2.深圳市宏大装饰有限公司（以下简称“宏大公司”）。类型：有限责任公司（自然人独资），成立日期：2015年7月17日，法定代表人：柳德洲，住所：深圳市宝安区新安街道宝民一路澎柏白金酒店公寓2407，未取得建筑装修相关资质。印某以宏大公司的名义与新诺公司签订了装修合同，合同金额15.38万元，合同所用宏大公司的公章系印某伪造。

　　3.深圳市恒昇达装饰材料有限公司（以下简称“恒昇达公司”）。类型：有限责任公司，成立日期：2019年4月11日，法定代表人：杨振达，住所：深圳市龙岗区坂田街道坂田社区坂兴街24号A栋104。该公司主要从事建筑材料销售，印某以恒昇达公司的名义与新诺公司签订了材料采购合同，合同金额31.48万元。

　　（三）事故相关人员基本情况

　　1.袁某，事故死者，男，湖北黄梅人，身份证号：4211271984XXXXXXXX，事发时正在从事电气线路作业。司法鉴定意见书证明袁某的死亡原因“符合电击死”，居民死亡医学证明（推断）书（证书编号：D442020132626）证明袁某的直接死亡原因为“触电死亡”。

　　2.印某，男，52岁，湖北仙桃人，身份证号码：4224271968XXXXXXXX，初中学历，系涉事工程的包工头。

　　3.刘某兵，男，48岁，湖北仙桃人，身份证号码：4290041972XXXXXXXX，初中学历，持有电工证，印某聘请的电工，事发前协助印某管理涉事工程的电气作业。

　　4.唐某洲，男，55岁，湖北仙桃人，身份证号码：4224271966XXXXXXXX，初中学历，未持有电工证，事发时正在从事电气线路作业。

　　5.彭某平，男，49岁，湖北仙桃人，身份证号码：4290041971XXXXXXXX，初中学历，经核查，未查到其持有电工证信息。

　　（四）政府相关部门的履职情况

　　2021年以来，龙华街道办对新诺公司进行了1次巡查和1次执法检查。其中2021年1月13日，龙华街道办巡查发现4条安全隐患，新诺公司于1月26日整改完毕；5月6日，龙华街道办执法检查发现安全隐患2条，发出《责令限期整改指令书》1份，于5月26日整改完毕。

　　二、事故经过及救援情况

　　（一）事故经过

　　2021年8月，包工头印某承包新诺公司B栋5楼办公室的装修工程（简称“涉事工程”）。在开工之后，印某借用恒昇达公司的名义与新诺公司签订了一份《深圳市小型装饰装修工程施工合同》作为装修材料采购合同，又用宏大公司的名义与新诺公司签订了一份《装修设计施工制作合同》作为施工合同。

　　施工期间，印某雇佣刘某兵从事电气施工作业，并让刘某兵帮其找来另外3名电气作业人员（唐某洲、彭某平、袁某），同时口头委托刘某兵管理施工现场电气作业。刘某兵与该三人共同负责涉事工程的旧电线拆除及新电线安装工作。8月28日，刘某兵离开涉事工程到其它工地工作。

　　8月29日，施工现场仅有唐某洲、彭某平、袁某三人从事电气作业。29日下午，印某安排唐某洲将迁移后电箱内的开关合闸送电以测试电气线路，致使图1中“房间4”天花吊顶上方的照明总线带电。16时23分许，袁某在“房间4”内高约1.8米的人字梯上，安装吊顶上方的照明线路时触电坠落至地面。

　　（二）事故的应急救援

　　事故发生后，与袁某一起在事发房间内作业的彭某平立即呼救，在附近的印某和其他施工工人立即赶到事发现场查看情况，印某到达之后拨打了120急救电话。急救车将袁某送往医院，袁某经抢救无效死亡。

　　（三）事故应急处置的评估意见

　　事故发生后，现场人员立即对袁某进行救护并拨打了120急救电话。龙华区应急管理局、龙华街道办事处、油松派出所、富康社区工作站等部门均赶到事故现场进行应急处置，并及时将该起事故信息上报。本起事故应急救援及时，应急处置措施得当，政府相关部门在事故救援过程中均正常履职，救援过程中未发生次生事故，符合相关法律法规及事故处理工作规范的要求。

　　（四）事故的善后处理情况

　　事故发生后，印某与死者袁某的家属就事故赔偿进行协商并达成了赔偿协议，由印某向袁某家属赔偿人民币107万元（第一期70万元已赔付到位，余款约定于2023年9月16日前付清）。

　　三、事故原因及性质

　　（一）直接原因

　　事故发生之后，事故调查组委托第三方检测机构对本起事故现场电气设施进行了检测，根据检测结果分析直接原因如下：

　　1.涉事工程位于事发房间内的照明总线（一条红色导线）事发时处于通电状态，且该导线在折叠处绝缘层破损，虽缠绕绝缘胶布但裸露铜芯仍容易被触摸到。

　　2.事发房间内的照明总线由位于5楼中部小配电房内的照明配电箱上部一个单P断路器控制，上一级控制开关为位于5楼电梯北侧墙上的楼层配电箱内的一个3P断路器，此两级控制开关均不具备漏电保护功能。

　　3.袁某安全意识淡薄，未取得电工证即参与涉事工程电气作业活动，在事发房间内进行照明线路安装作业时未采取有效的安全防护措施，触及带电导线绝缘层破损处导致触电。

　　（二）间接原因

　　1.印某未取得装修装饰相关资质承包涉事工程；未组织制定相应的安全生产规章制度和操作规程；未聘用持有效电工证的作业人员从事电气施工作业；未对现场作业人员进行安全培训和交底；未及时消除施工现场电气作业人员无证作业、带电作业时未佩戴相应防护用品的生产安全事故隐患；未购置符合国家标准或者行业标准的绝缘手套、绝缘鞋等防护用品并监督、教育现场电气作业人员按照使用规则佩戴、使用；事发前未核查施工现场是否具备安全条件即安排唐某洲将迁移后的电气线路通电测试。

　　2.新诺公司未将厂房装修工程发包给有资质的单位，未与工程承包人员签订安全生产管理协议或约定各自的安全生产管理职责；未核查施工队伍中电气作业人员是否持有有效的电工证；在施工过程中未对施工作业进行统一协调管理，未对作业现场进行安全监督检查，未及时发现现场存在的生产安全事故隐患并督促整改。

　　（三）事故性质

　　调查组认为，本起事故是一起一般生产安全责任事故。

　　四、责任划分及处理建议

　　依照相关法律法规，对本起事故有关单位和人员责任划分及处理意见如下：

　　（一）事故责任单位

　　新诺公司未将厂房装修工程发包给有资质的单位，未与工程承包人员签订安全生产管理协议或约定各自的安全生产管理职责；在施工过程中未对施工作业进行统一协调管理，未对作业现场进行安全监督检查，未及时发现生产安全事故隐患并督促整改。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第四十六条的规定，应对事故的发生负管理责任。建议由区应急管理部门依据《中华人民共和国安全生产法》第一百条的规定，对其进行行政处罚。

　　（二）事故责任人员

　　1.印某未取得装修装饰相关资质承包涉事工程；未组织制定相应的安全生产规章制度和操作规程；未聘用持有效电工证的作业人员从事电气施工作业；未对现场作业人员进行安全培训和交底；未购置符合国家标准或者行业标准的劳动防护用品并监督、教育从业人员按照使用规则佩戴、使用；未及时消除施工现场电气作业人员无证作业、带电作业未佩戴相应防护用品的生产安全事故隐患。其行为违反了《建设工程安全生产管理条例》第二十条，《中华人民共和国安全生产法》第十八条第（一）（二）（三）（五）项、第二十七条第一款、第四十二条的规定，对事故发生负主要责任，建议由龙华区应急管理局依据《生产安全事故罚款处罚规定（试行）》第十九条第（一）项的规定对其进行行政处罚。印某的以上行为涉嫌构成《中华人民共和国刑法》第一百三十四条第一款规定的重大责任事故罪；在事故调查中，还发现印某存在伪造公司印章的行为，涉嫌构成《中华人民共和国刑法》第二百八十条第二款规定的伪造公司印章罪。对其涉嫌犯罪的行为建议由龙华公安机关处理。

　　2.袁某未取得电工证即参与涉事工程电气相关作业活动，在事发房间内进行照明线路安装作业时未采取有效的安全防护措施，触及带电导线绝缘层破损处导致触电。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十七条第一款的规定，应对事故的发生负直接责任，鉴于其在事故中死亡，建议免于追究责任。

　　（三）政府部门的安全监管责任

　　政府相关部门对事故的发生是否负有监管责任，由区监察部门独立开展调查。

　　五、事故防范和整改措施

　　（一）新诺公司要深刻汲取本次事故教训。一要认真分析事故原因，总结事故教训；二要加强对装修施工作业的安全管理，将施工发包给有资质的单位；三要严格落实施工单位及特种作业人员资质、资格审核，确保相关资质、资格合法有效；四是要加强对施工现场的安全监督检查，及时发现施工现场存在的安全生产事故隐患并督促整改。

　　（二）龙华街道办要认真吸取本次事故教训，认真分析查找事故暴露出的问题，组织开展一次本辖区小散工程与零星作业事故警示教育；进一步查找工业园区小散与零星作业管理中存在的漏洞，不断完善辖区工业园区的安全监管措施；加强对小散工程与零星作业的日常安全监管，防止类似事故再次发生。

　　龙华街道新诺公司B栋5楼装修工程

　　“8·29”触电死亡事故调查组

　　  2022年1月10日