关于观湖街道润城社区中航格澜阳光花园“10·18”触电事故的调查报告

　　2021年10月18日14时49分许，观湖街道润城社区中航格澜阳光花园发生一起触电事故，造成1人受伤，伤者经抢救无效于2021年11月26日死亡，直接经济损失160万元。

　　事故发生后，观湖街道办事处高度重视，根据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）、《龙华区生产安全事故调查处理工作规则》（深龙华府办〔2017〕9号）的规定，结合《区安委办关于做好观湖街道中航格澜阳光花园“10·18”受伤事故调查工作的函》文件要求，成立了事故调查组，由街道办事处副主任李涛担任事故调查组组长，安委办为牵头单位，应急管理办、城市建设办、总工会、松元派出所等部门为成员单位，并邀请区监委派出观湖街道监察组派员参加。调查组成员依照各自职责，密切协作，开展事故调查处理的各项工作。

　　事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘查、调查取证、综合分析，查明了事故发生的经过、原因、应急处置、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故的性质和责任，提出了有关责任单位和责任人员的处理建议。同时，针对事故原因及暴露出来的突出问题，提出了事故防范和整改措施。

　　调查组对本起事故调查完毕，现将事故调查报告公示如下：

　　一、基本情况

　　（一）事故发生单位基本情况   

　　深圳市中航楼宇科技有限公司 （以下简称“中航楼宇公司”），统一社会信用代码：91440300743201073M；类型：有限责任公司；注册地址：深圳市福田区华强北街道深南中路华富路口南光大厦6-东1-5、西7-9（616-623室）；法定代表人：赵肖；成立日期：2002年8月29日；所属行业：建筑安装业。中航楼宇公司的总经理为罗某强，全面负责公司项目管理工作。

　　该公司于2021年1月1日与中航物业管理有限公司中航格澜阳光花园管理处（以下简称“中航格澜阳光花园”）签订《房屋本体、设施设备维保分包合同》，服务内容包括：房屋建筑的维修、养护和管理；设施、设备的维修、养护、运行和管理；区域范围内的公用设施、附属建筑物、构建物的维修、养护和管理；其他维护和管理；配合中航格澜阳光花园做好相关设施设备的查验和验收工作。双方同时签订《安全生产管理协议范本（设施维保/检修业务）》，双方约定“中航格澜阳光花园督促中航楼宇公司按照国家、地方政府有关规定按时上报生产安全事故”，“发生生产安全事故时，中航楼宇公司应当迅速采取有效措施，组织抢救，防止事故扩大，减少人员伤亡和财产损失，及时报告中航格澜阳光花园，并按照国家、地方政府有关规定立即如实报告当地负有安全生产监督管理职责的部门，不得隐瞒不报、谎报或者迟报，不得故意破坏事故现场、毁灭有关证据”。

　　（二）事故相关单位基本情况

　　1.物业公司：中航物业管理有限公司中航格澜阳光花园管理处（以下简称“中航格澜阳光花园”），统一社会信用代码：914403007966382367；类型：有限责任公司分公司，总公司为中航物业管理有限公司；注册地址：深圳市龙华区观澜街道大和路中航格澜阳光花园12栋D单元一层，实际经营地址为深圳市龙华区观湖街道大和路中航格澜阳光花园12栋D单元一层；负责人：王新里；成立日期：2006年11月30日；所属行业是房地产；一般经营项目是：物业管理。中航格澜阳光花园负责人为王新里，对项目全面负责，对项目人员的进行监督、管理和考核。

　　2.服务外包公司：深圳易才人力资源顾问有限公司（以下简称“易才人力公司”），统一社会信用代码：91440300769194203U；类型：有限责任公司（法人独资）；注册地址：深圳市福田区沙头街道天安社区泰然五路9号天安科技创业园A座601A-602；法定代表人：何久忠；成立日期：2004年12月10日；所属行业：商务服务业。易才人力公司的法定代表人为何久忠，负责公司的管理工作。

　　该公司于2020年9月21日与中航物业管理有限公司（中航格澜阳光花园的总公司）签订《服务外包合同》，服务期限为2020年10月1日至2022年9月30日，易才人力公司按照合同条款约定，为中航物业管理有限公司关联企业（中航楼宇公司）提供岗位外包服务。

　　（三）事故相关人员

　　1.吴某林，男，33岁，湖南溆浦县人，身份证号码：431224XXXXXXXXXXXX，易才人力公司电工，特种作业操作证证号：T431224XXXXXXXXXXXX，准操项目：低压电工作业。

　　吴某林在事故中受伤，经医院诊断，吴某林受伤情况如下：急性特重型颅脑损伤，急性闭合性中重度胸部外伤，电击伤。2021年11月26日吴某林经抢救无效死亡，死亡时间距事发时间超过30天，已超出《生产安全事故报告和调查处理条例》第十三条规定的补报时间，本起事故为一起重伤事故。

　　2.肖某浪，男，42岁，湖南新宁县人，身份证号码：430528XXXXXXXXXXXX，易才人力公司电工，特种作业操作证证号：T430528XXXXXXXXXXXX，准操项目：低压电工作业，事故发生时在现场扶吴某林站立的梯子。

　　3.张某柱，男，49岁，广东丰顺县人，身份证号码：441423XXXXXXXXXXXX，中航楼宇公司电工，特种作业操作证证号：T441423XXXXXXXXXXXX，准操项目：低压电工作业，事故发生时在现场给吴某林递送各种材料。

　　4.陈某雄，男，38岁，云南大理人，身份证号码：532931XXXXXXXXXXXX，中航楼宇公司工程主管，负责工程现场管理工作，事故当天伤者吴某林的工作由其网上派单系统指派。

　　5.罗某强，男，43岁，广东深圳人，身份证号码：440301XXXXXXXXXXXX，中航楼宇公司总经理、公司主要负责人，全面负责公司项目管理工作。

　　二、事故经过及救援情况

　　（一）事故经过

　　2021年10月18日下午，电工张某柱、肖某浪、吴某林在中航格澜阳光花园一期八栋A单元开展地下室灯管支架拆除更换作业，吴某林站在梯子顶部进行灯管支架拆除更换工作，梯子高度为1.5米，张某柱和肖某浪在现场配合作业，张某柱负责递送各种作业工具，肖某浪负责扶梯子。14时49分许（调取监控视频得知），吴某林在作业过程中意外触电抖动。张某柱发现情况异常，立刻去拉扯吴某林裤子，想助其脱离触电状态，发觉自己双手发麻被弹开，为让吴某林尽快摆脱电源，张某柱脚踹梯子，吴某林从梯上坠落到地面，后脑勺着地受伤。张某柱发现吴某林无自主呼吸，立即开展心肺复苏抢救，肖某浪拨打120急救电话，同时告知工程主管陈某雄，经过心肺复苏胸外按压后，吴某林恢复意识。15分钟后，120医护人员到达事故现场，把吴某林送至龙华区中心医院救治。

　　（二）事故信息报送情况

　　10月18日，事故发生后，现场工人第一时间向中航楼宇公司报告事故情况，中航楼宇公司主要负责人罗某强接到事故情况报告后未第一时间向政府安全生产监督管理部门和负有安全生产监督管理职责的有关部门报告。

　　在事故的调查过程中，中航楼宇公司主要负责人罗某强存在迟报事故的行为。

　　（三）事故的应急救援

　　事故发生后，现场工友第一时间做了心肺复苏胸外按压，并拨打120急救电话，将吴某林送往龙华区中心医院进行救治，于当天晚上转送至深圳市人民医院治疗。

　　（四）事故应急处置的评估意见

　　11月2日下午，中航格澜阳光花园向观湖街道城建办上报事故的相关情况，城建办第一时间将事故的相关情况移交到街道应急办，应急办立即组织工作人员赶赴事故现场，开展应急处置并调查取证，并在第一时间将该起事故调查信息上报观湖街道总值班室和区总值班室。本起事故应急处置及时，符合相关法律法规及事故处理工作规范的要求。

　　（五）事故的善后处理情况

　　事故发生后，中航楼宇工公司、易才人力公司与伤者家属已达成调解协议，向伤者家属赔偿人民币160万元整，赔偿款项现已全部支付到位。

　　三、事故工程安全管理情况

　　经查：

　　中航格澜阳光花园将房屋主体、设施设备维修发包给中航楼宇公司，并签订《安全生产管理协议范本（设施维保/检修业务）》，明确双方的安全管理职责。编制有《工程作业安全管理指南》，其中明确“涉电作业时，必须要两人配合作业，必须先停电验电，配电柜断电开关上锁挂警告牌，防止他人意外合上开关”。另外编制有《格澜郡项目人员触电应急预案》《中航格澜阳光花园电气专项安全检查汇总》《中航格澜阳光花园培训记录表》《年度安全生产费用使用预算（计划）申报表》《员工三级安全教育档案卡》《梯子使用登记表》等管理文件，定期开展安全巡查，按期限整改安全隐患，10月18日事故当天有签署梯子使用登记表。

　　四、事故原因及性质

　　（一）直接原因

　　1.灯管支架照明电路在拆除更换作业时未断电，处于带电危险状态。

　　2.电工吴某林安全意识淡薄，在开展灯管支架拆除更换作业时未将照明电路断电或采取相应的安全防护措施，触及连接的裸露相线导致触电。

　　3.电工吴某林站立在梯子顶端开展灯管支架拆除工作，存在坠落风险。

　　（二）间接原因

　　1.中航楼宇安全生产管理不足，存在管理漏洞，对张某柱、肖某浪、吴某林安全教育、培训不到位。

　　2.工程主管陈某雄现场管理不到位，未能及时发现和排查出事故隐患，未及时制止员工违章带电作业行为。

　　（三）事故性质

　　调查组认为，本起事故是一起因公司安全生产管理不足、作业人员冒险违章作业、员工安全意识淡薄引起的一起一般生产安全责任事故。

　　五、责任划分及处理建议

　　依照相关法律法规，对本起事故有关单位和人员责任划分及处理意见如下：

　　（一）事故责任单位

　　鉴于本起事故是一起30日内1人受伤的事故。参照原广东省安全监管局《关于1至2人重伤事故有关法律适用问题的复函》（粤安监函〔2015〕367号）：“对于造成1至2人重伤或者300万元以下直接经济损失的生产安全事故的，一般不对事故发生单位给予罚款处罚”，建议不对事故发生单位就事故责任进行行政罚款处罚，但事故中有关的生产经营单位应当依法承担相应赔偿责任。

　　（二）事故责任人员

　　1.罗某强，作为中航楼宇公司公司总经理，全面负责公司项目管理工作，未及时向政府安全生产监督管理部门和负有安全生产监督管理职责的有关部门报告事故情况，存在迟报行为，其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第（七）项的规定，建议由龙华区应急管理部门根据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十条的规定，对罗某强的违法行为依法进行处理。 

　　2.陈某雄，作为中航楼宇公司的工程主管，安全巡查不到位，未及时排查生产安全事故隐患，未制止和纠正违反操作规程的行为，其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第（五）项和第（六）项的规定，建议由龙华区应急管理部门根据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条的规定，对陈某雄的违法行为依法进行处理。

　　（三）建议内部处理人员

　　1.吴某林，安全意识淡薄，违章带电开展灯管支架拆除更换作业，鉴于其在事故中受伤，建议不予追究其责任。

　　2.肖某浪，安全意识淡薄，违章带电作业，建议由易力人才公司依据公司内部管理规定对其进行严肃处理，处理结果报龙华区应急管理部门备案。

　　3.张某柱，安全意识淡薄，违章带电作业，建议由中航楼宇公司依据公司内部管理规定对其进行严肃处理，处理结果报龙华区应急管理部门备案。

　　六、事故防范和整改措施

　　（一）中航楼宇公司、中航格澜阳光花园、易才人力公司应认真吸取事故的教训，严格按照《中华人民共和国安全生产法》等安全生产法律法规的要求，及时、如实向安全生产监督管理部门报告生产安全事故，高度重视企业安全生产管理工作，落实企业安全生产主体责任，做到以下要求：

　　1.认真完善各级从业人员安全生产岗位责任制及各项安全生产管理制度。

　　2.加强对现场管理人员及工人的安全生产教育培训，增强安全防范意识，杜绝从业人员的违章行为，避免类似事故的再次发生。

　　3.编制触电事故应急预案，快速、有序、高效控制事件的发展，尽力减轻事故损失。

　　4.生产经营单位的特种作业人员必须按照国家有关规定经过专门的安全作业培训，取得相应资格，并按照规定进行复审，方可上岗。

　　（二）公司主要负责人要切实履行企业安全生产管理职责，加强生产安全监管，采取措施保证本单位安全生产投入的有效实施，提高企业本质安全水平。

　　（三）行业主管部门加强安全监管

　　城建办要严格落实物业监管责任，加强对零星工程、小散工程的安全监督管理，做好各项施工安全防范措施，防范各类施工安全事故的发生。

　　观湖街道润城社区中航格澜阳光花园

　　“10·18”触电事故的调查组

　　2022年3月25日