关于福城街道富城科创大厦桩基础及主体工程“4·18”高处坠落受伤事故的调查报告

　　2022年4月18日19时许，位于福城街道福花路与狮塘路交汇处的富城科创大厦桩基础及主体工程工地八区南侧施工现场发生一起高处坠落受伤事故，事故造成1人重伤，目前已产生直接经济损失18.6万元。

　　根据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）和《深圳市龙华区生产安全事故调查处理工作规范（2022年修订版）》（深龙华安办〔2022〕32号）的规定，龙华区人民政府成立了由福城街道办事处牵头，应急办（安全生产）、城建办、建筑工程事务中心、党建办（总工会）、福民派出所、福民社区工作站为成员单位的事故调查组，并邀请福城街道纪工委派员参加，开展事故调查处理工作。

　　事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘查、调查取证和综合分析，查明了事故发生的经过、原因、应急处置、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故的性质和责任，提出了有关责任单位和责任人员的处理建议。同时，针对事故原因及暴露出来的突出问题，提出了事故防范措施建议。

　　调查组对本起事故调查完毕，现将事故调查报告公示如下：

　　一、基本情况

　　（一）涉事工程概况

　　涉事工程名称为富城科创大厦桩基础及主体工程（以下简称“涉事工程”）；工程地址为深圳市龙华区福城街道福花路与狮塘路交汇处；建设单位为深圳市富城资产经营有限公司；勘察单位为深圳地质建设工程公司；设计单位为成都基准方中建筑设计有限公司；监理单位为深圳市鸿业工程项目管理有限公司；施工单位为广东粤鹏工程有限公司；土建及粗装修劳务分包单位为深圳展鸿建筑工程劳务有限公司。该工程属市管项目，建设用地面积18616.78㎡，用地性质为普通工业用地，总建筑面积97036.88㎡，主要建设内容包括2栋13层厂房、1栋13层宿舍、2层地下室（局部3层），项目总投资约3.6亿元。建设工程规划许可证编号：深规划资源建许字LA-2021-0056号；建设工程施工许可证编号：2104-440309-04-01-35942802；开工日期为2021年8月1日，计划2023年12月30号竣工。

　　市政道路狮塘路贯穿涉事工程南北方向，事故现场位于该道路南侧尽头端，即涉事工程工地八区南侧的地下室楼板低跨部位临边处，以及地下室外墙与挡土墙之间的基坑底部。事故发生时，事故现场施工进度为回填区杂物清理、土方回填等，伤者为深圳展鸿建筑劳务有限公司的防水工人，其在实施清理作业时从工作面临边处坠落至基坑底部受伤。

　　（二）事故有关单位概况

　　建设单位：深圳市富城资产经营有限公司（以下简称“富城公司”），统一社会信用代码：91440300064974066N，企业类型：有限责任公司（法人独资），法定代表人：邓学勤，成立日期：2013年03月22日，住所：深圳市宝安区新安街道新城大道富通好旺角1栋商场233A-4。

　　施工单位：广东粤鹏工程有限公司（以下简称“粤鹏公司”），统一社会信用代码：91440300192344210Q，企业类型：有限责任公司（自然人独资），法定代表人：刘卫东，成立日期：1995年06月05日，住所：深圳市南山区西丽街道科苑北路博讯科技大楼七层A，经营范围：房屋建筑工程施工总承包、市政公用工程施工总承包、地基与基础工程专业承包等。建筑业企业资质证书编号：D244078176，有效期至2026年10月11日，资质类别及等级为市政公用工程施工总承包二级、建筑工程施工总承包二级、地基基础工程专业承包一级；安全生产许可证编号：（粤）JZ安许证字[2020]022364延，有效期：2020年06月22日至2023年06月22日。

　　监理单位：深圳市鸿业工程项目管理有限公司（以下简称“鸿业公司”），统一社会信用代码：91440300618815885U，企业类型：有限责任公司，法定代表人：贺文红，成立日期：1993年4月9日，住所：深圳市南山区南新路1173号北头豪苑办公楼6楼，经营范围：工程项目管理、建设监理业务；工程招标代理、工程造价咨询。工程监理综合资质，证书编号：E244004170，有效期至2024年4月29日。

　　劳务分包单位：深圳展鸿建筑劳务有限公司（以下简称“展鸿劳务公司”），统一社会信用代码：91440300356489783J，企业类型：有限责任公司（自然人独资），法定代表人：于斌，成立日期：2015年9月17日，住所：深圳市宝安区西乡街道西乡大道西侧海虹工业厂区科研楼5层B单位，经营范围：建筑装饰装修工程、土建工程、室内外建筑工程、水电安装工程、消防工程、园林绿化、市政工程的设计与施工。建筑业企业资质证书编号：D344200373，有效期至2023年3月20日，施工劳务不分等级；安全生产许可证编号：（粤）JZ安许证字[2021]021157延，有效期：2021年3月31日至2024年3月31日。

　　（三）事故相关人员情况

　　1.王某建（伤者），男，53岁，湖北石首市人，身份证号码：451081XXXXXXXXXXXX，系展鸿劳务公司的防水工人，事发当天在涉事工程工地八区实施清理作业时从作业面临边处坠落至基坑底部受伤。

　　2.顿某建，男，42岁，湖北石首市人，身份证号码：521081XXXXXXXXXXXX，系展鸿劳务公司防水班组带班员（班组长），负责防水班组工作分配及实施，事发当天和王某建一起在涉事工程工地八区实施清理作业。

　　3.朱某健，男，46岁，深圳市人，身份证号码：452123XXXXXXXXXXXX，系展鸿劳务公司驻涉事工程专职安全管理人员，负责施工现场的安全施工管理。

　　4.于某林，男，31岁，深圳市人，身份证号码：511322XXXXXXXXXXXX，系展鸿劳务公司的工程主管，主要负责公司各项目的对接、工程预算及相关商务事项。

　　5.王某，男，49岁，深圳市人，身份证号码：110107XXXXXXXXXXXX，系粤鹏公司驻涉事工程项目经理，负责涉事工程的全面协调管理。

　　6.覃某桂，男，35岁，湖南省石门县人，身份证号码：430726XXXXXXXXXXXX，系粤鹏公司驻涉事工程专职安全管理人员，负责涉事工程的安全施工管理。

　　7.何某生，男，56岁，湖南省溆浦县人，身份证号码：433024XXXXXXXXXXXX，系鸿业公司驻涉事工程总监理工程师，负责涉事工程的监理工作。

　　（四）事故现场勘验情况

　　事故现场位于福城街道福花路与狮塘路交汇处的富城科创大厦桩基础及主体工程工地八区南侧（以下简称“工地八区南侧”，为落实工程安全分区管理，施工单位将工地划分为11个平面分区管理单元），具体位置为：工地八区南侧地下室楼板低跨部位临边处，以及地下室外墙与挡土墙之间的基坑底部。

　　事发当天，防水工人王某建在工地八区南侧清理回收防水卷材及杂物，工作面为地下室楼板，楼板靠北一侧堆放有大量土方（据当事人陈述，土方将用于回填工地八区市政道路狮塘路，事发当天下午正逐步向南侧推进回填土作业）；地下室南侧外墙与挡土墙之间有一定间隔，沿地下室外墙形成东西走向的基坑；楼板中部有一处南北延伸的凹槽（低跨），低跨内有防水卷材、保温挤塑板及土方；低跨部位的南侧边沿（即临空一侧）无围护设施；勘验人员测得低跨部位楼板与基坑底部垂直高度为6.148米；基坑底部为混凝土地面，地面上有若干凸起的钢筋（部分固定在混凝土内）；南侧基坑外墙围挡上设置有一处旋转球机监控摄像头（经公安机关确认，事发时该监控摄像头朝向其他区域，没有覆盖到涉事区域，没有拍摄到伤者坠落过程），另外，7-2区与八区高低跨边界处设置有一条红白警示带。

　　二、事故发生经过和事故救援情况

　　（一）事故经过

　　按施工进度计划，涉事工程内的市政道路狮塘路将要实施土方回填，其中包括涉事工程工地八区南侧地下室楼板面、地下室外墙与挡土墙之间的基坑等部位，2022年4月18日下午，展鸿劳务公司安排工人将位于回填土区域内的临边防护设施（定型化防护网片，其中包括工地八区南侧地下室楼板低跨部位临空一侧的定型化防护网片）拆除，并于16时30分左右拆除完毕，16时40分左右开始推进土方回填。事发当天，展鸿劳务公司防水班组带班员顿某建组织王某建、郑某清清理工地八区内的防水卷材、木方以及其他杂物。因白天没有清理完成，上述三人下班吃晚饭后，顿某建又组织王某建、郑某清在18时30分左右回到工地继续实施清理作业，其中郑某清在基坑底部清理，王某建在工地八区楼板上清理，顿某建在工地7-2区接王某建递上来的卷材并整理好，19时左右，王某建看到工地八区南侧地下室楼板低跨部位（以下简称“涉事工作面”）有防水卷材，便进入该部位实施清理作业，随后，顿某建听到“啊”的一声，过去查看后发现王某建已坠落至地下室外墙与挡土墙之间的基坑底部（以下简称“基坑底部”），其右手上臂被钢筋穿透。

　　（二）事故应急救援

　　事故发生后，在基坑底部清理作业的郑某清发现后立即呼救，顿某建发现后立刻打电话给展鸿劳务公司安全管理人员朱某健，并拨打120急救电话，粤鹏公司安全管理人员覃某桂接到现场人员的电话后立即从项目部办公室到达事发现场，并组织实施救援，朱某健等人用切割机将穿透伤者的钢筋切断帮助其脱困，在实施救援时，富城公司项目负责人杨成国得知事故情况后也立即到达现场并参与救援协调工作，19时25分左右钢筋被切断，救援人员使用担架把王某建抬到料斗上，并利用塔式起重机将料斗提升至7-2区地下室楼板，随后救护车将王某建送往龙华区中心医院救治，朱某健和顿某建陪同前往。

　　（三）事故应急处置的评估意见

　　龙华区应急管理局、福城街道办接到事故信息后，立即组织相关人员到达事故现场，进行现场处置与调查。龙华区应急管理局、福城街道应急办、福城街道城建办、福民社区工作站、福民派出所等部门均赶到事故现场进行应急处置，并及时将该起事故信息上报。本起事故应急救援及时，应急处置措施得当，政府相关部门在事故救援过程中均正常履职，救援过程中未发生次生事故，符合相关法律法规及事故处理工作规范的要求。

　　（四）事故善后处理情况

　　医院诊断伤者王某建右手上臂钢筋穿透伤、骨盆骨折、右髋臼骨折、右坐骨神经损伤，4月18日晚上成功实施了手臂钢筋移除手术，经过治疗和医院综合评定后，王某建于5月1日转院至深圳市第二人民医院创伤骨科就医，目前尚在医院接受治疗中。  

　　根据《企业职工伤亡事故分类标准》（GB6441-1986）和《事故伤害损失工作日标准》（GB/T15499-1995）的相关标准，伤者王某建伤情诊断核定损失工作日超过105个工作日，属于重伤。目前事故赔偿还在协商过程中。

　　三、事故发生的原因和事故性质

　　（一）直接原因

　　王某建进入涉事工作面（属“临边”部位，临空一侧未设置防护栏杆，且未采用密目式安全立网或工具式栏板封闭）实施清理作业，在作业过程中，从临空一侧坠落至基坑底部受伤。

　　（二）间接原因

　　1.王某建安全意识淡薄，对临边作业的风险因素认识不足，违反《建筑施工高处作业安全技术规范》（JGJ 80-2016）第4.1.1条及粤鹏公司印发的《高处作业安全操作规程》中“没有安全防护设施，禁止在基坑、屋面、楼梯、楼层、阳台等临边及洞口处行走或作业”之规定，冒险进入缺少临边防护设施的涉事工作面实施清理作业。

　　2.劳务分包单位展鸿劳务公司对涉事工作面临边防护设施因土方回填予以拆除后的风险隐患缺少辨识，未采取可靠的安全措施预防事故发生。防水班组带班员顿某建在施工现场安全管理“空档期”组织王某建等人实施清理作业，且未落实粤鹏公司印发的《班组安全生产管理制度》中第4条对班组安全交底的安全管理规定，未对王某建在实施清理作业前进行班前安全交底，并结合涉事工作面临边防护设施拆除的情况，对具体预防措施、应遵守的安全操作规程以及应注意的安全事项进行书面交底。

　　3.施工单位粤鹏公司未根据不同施工阶段（涉事工作面临空一侧安全防护设施因土方回填作业予以拆除）和周围安全环境，在施工现场采取相应的安全施工措施，在此期间，王某建违章进入涉事工作面实施清理作业，从临空一侧坠落至基坑底部受伤；对土方回填作业（涉及安全防护设施拆除）和防水作业（防水卷材清理）穿插施工的协调管理不足，未能有效避免人的不安全行为和物的不安全状态的轨迹交叉。

　　4.监理单位鸿业公司在对建设工程实施监理过程中，发现涉事工作面临空一侧的定型化防护网片被拆除的情况，存在高处坠落的安全事故隐患，但仅以口头方式告知劳务分包单位要注意防范，未及时签发监理通知单要求劳务分包单位整改，且未跟踪检查安全事故隐患的整改结果。

　　（三）事故性质

　　调查组认为，本起事故是一起一般生产安全责任事故。

　　四、事故责任的认定以及对事故责任者的处理建议

　　依照相关法律法规，对本起事故有关单位和人员责任划分及处理意见如下：

　　（一）事故责任单位

　　鉴于本起事故是一起30日内仅1人受伤的事故，参照原广东省安全监管局《关于1至2人重伤事故有关法律适用问题的复函》（粤安监函〔2015〕367号）：“对于造成1至2人重伤或者300万元以下直接经济损失的生产安全事故的，一般不对事故发生单位给予罚款处罚”，建议不对生产经营责任单位就事故责任进行行政罚款处罚，但应当依法承担赔偿责任。有关生产经营单位在事故中存在其他违法行为的，应受到相应的行政处罚。

　　1.深圳展鸿建筑劳务有限公司作为劳务分包单位，同时作为王某建的管理单位，其工人王某建冒险进入缺少临边防护设施的涉事工作面实施清理作业，违反了《建筑施工高处作业安全技术规范》（JGJ 80-2016）第4.1.1条的规定及粤鹏公司印发的《高处作业安全操作规程》，属“违反安全操作规程作业”的情形，对事故的发生负有主要管理责任。建议由龙华区应急管理部门依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条第（一）项的规定进行行政处罚。

　　2.深圳展鸿建筑劳务有限公司对涉事工作面临边防护设施因土方回填予以拆除的情况缺少管理，未采取可靠的安全措施预防事故发生。其行为违反了《深圳市关于加强建设工程安全文明施工标准化管理的若干规定》（深建规〔2018〕5号）第九条第一款的规定，及与粤鹏公司签订的《安全生产管理协议书》（编号：GZZY-N-AQ-B16-R02，版本号：V1.0）中第四章“承包单位的权利、责任和义务”第5条协议条款。建议由市建筑工程质量安全监督总站依据《深圳市关于加强建设工程安全文明施工标准化管理的若干规定》（深建规〔2018〕5号）第二十四条第（三）项的规定进行处理。

　　3.广东粤鹏工程有限公司未根据不同施工阶段（事发工作面临空一侧安全防护设施因土方回填作业予以拆除）和周围安全环境，在施工现场采取相应的安全施工措施，在此期间，王某建进入涉事工作面实施清理作业，并从临空一侧坠落至基坑底部受伤。其行为违反了《建设工程安全生产管理条例》（国务院令第393号）第二十八条第二款的规定，对事故的发生负有管理责任。建议由市建筑工程质量安全监督总站依据《建设工程安全生产管理条例》（国务院令第393号）第六十四条第（二）项的规定进行处理。

　　4.深圳市鸿业工程项目管理有限公司在对建设工程实施监理过程中，发现涉事工作面临空一侧的定型化防护网片被拆除，存在高处坠落的生产安全事故隐患，仅以口头方式告知劳务分包单位要注意防范，未及时签发监理通知单要求劳务分包单位整改，且未跟踪检查生产安全事故隐患的整改结果。其行为违反了《建设工程安全生产管理条例》（国务院令第393号）第十四条第二款的规定，对事故的发生负有监理责任。建议由市建筑工程质量安全监督总站依据《建设工程安全生产管理条例》（国务院令第393号）第五十七条第（二）项的规定进行处理。

　　（二）事故责任人员

　　1.王某建自身安全意识淡薄，对临边作业的危险因素认识不足，冒险进入缺少临边防护设施的涉事工作面实施清理作业。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第五十七条的相关规定，应对事故的发生负直接责任。鉴于其受重伤，建议由展鸿劳务公司给予批评教育，并依照公司有关规章制度给予适当处理。

　　2.顿某建作为防水班组带班员，在施工现场安全管理“空挡期”组织王某建等人实施清理作业，且未落实粤鹏公司印发的《班组安全生产管理制度》对班组安全交底的安全管理规定，未对王某建在实施清理作业前进行班前安全交底，属“违反安全管理规定作业”的情形。建议由龙华区应急管理部门依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条第（一）项的规定进行行政处罚。

　　五、事故防范和整改措施

　　（一）深圳展鸿建筑劳务有限公司要深刻汲取本次事故教训，严格执行项目部工作时间安排和点名、交接班制度，及时了解和掌握作业人员的动向，确保施工作业与安全监管同步同频；严格落实班前教育和安全交底工作，要针对分部分项施工存在的危险因素、预防措施、安全操作规程以及应注意的安全事项等向作业人员交底；开展全员事故警示教育，引以为戒，杜绝违章，进一步提高一线作业人员的安全意识、风险识别能力、事故防范能力；开展“四口”、“五临边”安全隐患排查和治理工作，加强安全文明施工监督检查，避免类似事故的再次发生。

　　（二）广东粤鹏工程有限公司要根据不同施工阶段和周围安全环境，在施工现场采取相应的安全施工措施；加强分部分项工程工序衔接和管理，尤其要加强“穿插作业”和“交叉作业”的安全管理，涉及危大工程施工，应编制专项施工方案，并严格按照方案组织施工；加强对劳务分包单位的管理，确保劳务分包单位严格履行合同约定和遵守规章制度及安全操作规程，杜绝类似事故再次发生。

　　（三）深圳市鸿业工程项目管理有限公司应从本次事故深刻反思，严格按照法律、法规和工程建设标准开展监理工作，对于重点施工地段、重点施工环节、重点施工时段，必须坚持现场盯控检查，发现存在安全事故隐患的，应当要求施工单位整改，情况严重的，应当要求施工单位暂时停止施工，并及时报告建设单位。施工单位拒不整改或者不停止施工的，应当及时向建设单位或有关主管部门报告。防止同类事故再次发生。

　　（四）强化施工作业安全监管。街道工程建设行业相关主管部门要严格落实属地管理和行业监管责任，加大安全生产监督检查力度，全面、深入检查辖区各在建工地安全生产工作，紧盯危险场所、高危作业等安全措施的落实情况，切实加强对高处临边作业的安全监管，严防事故发生，确保人民群众生命财产安全。

　　  福城街道富城科创大厦桩基础及主体工程

　　“4·18”高处坠落受伤事故调查组

　　2022年6月22日