关于龙华街道油松社区泽润1号大院C栋空调安装工程“6·10”高处坠落伤人事故的调查报告

　　2020年6月10日17时许，深圳市龙华区龙华街道油松社区泽润1号大院C栋发生一起高处坠落伤人事故，造成1人受伤，造成的直接经济损失约33万元。

　　根据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）和《龙华区生产安全事故调查处理工作规则》（深龙华府办〔2017〕9号）的规定，龙华区人民政府成立了由龙华街道办事处牵头，龙华街道安委办、安监办、城市建设科、维稳及综治办、油松派出所、司法所、总工会、油松杜区工作站等单位相关人员组成的事故调查组（以下简称“事故调查组”），并由街道纪工委派员参加，开展事故调查处理工作。

　　事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘查、调查取证、综合分析，查明了事故发生的经过、原因、应急处置、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故的性质和责任，提出了对有关责任单位和责任人的处理建议。同时，针对事故原因及暴露出来的突出问题，提出了事故防范措施建议。

　　调查组对本起事故调查完毕，现将事故调查报告公示如下：

　　一、基本情况

　　（一）涉事工程概况

　　涉事工程为龙华街道油松杜区泽润1号大院C栋空调安装工程（以下简称“涉事工程”）。2020年4月1日，深圳市天健坪山建设工程有限公司（以下简称“天健坪山公司”）将权属本公司的物业龙华街道油松社区泽润1号大院C栋的改造装修项目（包括空调整机的采购与安装），整体发包给深圳市优谷装饰设计工程有限公司（以下简称“优谷公司”，详情见《装饰装修工程施工合同》）实施，优谷公司将此项目中的空调采购与安装工程分包给深圳市圣昌顺工贸有限责任公司（以下简称“圣昌顺公司”），这两家公司之间未签订书面合同或协议明确相关事项，只达成口头协议，空调数合计45台，以每台1350元的价格执行，其他新增附件另行协商定价。圣昌顺公司接到空调工程后，再将空调的安装工程，通过口头协议的方式，委托与其长期合作的深圳市龙岗区卢氏迅捷制冷设备店（以下简称“卢氏迅捷店”）负责安装施工，构成事实发包行为。空调的安装施工主要内容包括空调支架的安装、主机与外机的固定、加长铜管的购买与敷设、外机格栅罩（装饰铝框）的安装等，工程总造价约8万元（包括空调整机采购金额，因发生事故，工程款还未结算）。涉事工程于2020年6月8日开始进场施工，截至当月10日事故发生时，正处于赶工阶段。当月17日龙华街道安委办接到事故报告时，涉事工程已完工。

　　（二）相关单位概况

　　1.空调安装工程承包单位：卢氏迅捷店，统一社会信用代码92440330MA5EFHR843，类型属个体工商户，经营者为卢某，成立于2017年4月11日，经营场所位于深圳市龙岗区龙城街道新联社区新屯北二巷2号101，主要从事空调的售后安装业务。

　　2.空调整机采购与安装工程承包单位：圣昌顺公司，统一社会信用代码914403000769391963，类型属有限责任公司（自然人独资），法定代表人为卢大银，成立于2013年8月22日，住所位于深圳市盐田区沙盐路3015-2号，主要从事空调销售业务。

　　3.泽润1号大院C栋房屋整体改造装修项目承包单位：优谷公司，统一社会信用代码91440300MA5EX2039J，类型属有限责任公司（自然人独资），法定代表人为邓南活，成立于2017年12月15日，住所位于深圳市龙岗区龙岗街道缤纷世纪公寓A座27H，主要从事室内外设计与装修业务。

　　4.泽润1号大院C栋整体改造装修项目发包单位（业主）：天健坪山公司，统一社会信用代码9144030019233839H，类型属有限责任公司（法人独资），法定代表人为陈俭，成立于1995年5月5日，住所位于深圳市坪山区马峦街道坪山大道2007号创新广场A座A1201-A1206号，主要从事工程建设业务。

　　（三）事故相关人员情况

　　1.卢某，男，45岁，陕西汉中人，身份证号码：612301XXXXXXXXXXXX，中专毕业，其为卢氏迅捷店经营者。

　　2.汤某波，男，湖南辰溪人，身份证号码：433023XXXXXXXXXXXX，初中毕业，其为空调安装工人，参与涉事工程空调安装工作，在本次事故中受伤。经龙华区人民医院诊断为：（1）胸7-10、12椎体压缩性骨折并截瘫（ASIA分级A级）；（2）T7双侧椎板骨折，T11椎体骨挫伤；（3）双侧胸腔积液；（4）双肺挫伤；（5）右侧第4-6前肋、双侧第7肋骨骨折。其于6月10日开始在龙华区人民医院接受手术治疗，于8月4日转康复科继续治疗。

　　（四）涉事工程安全管理情况

　　经现场勘验，询问事故相关人员及调取有关单位过往安全管理记录，涉事工程现场安全管理情况如下：

　　1.卢氏迅捷店未制定安全管理制度，对从业人员的安全培训不到位，未建立安全培训档案，未对高处作业人员进行资格审核，未为其提供符合国家标准或者行业标准的安全绳，并监督作业人员正确佩戴使用。

　　2.圣昌顺公司未履行企业安全生产主体责任，将空调安装工程发包给卢氏迅捷店，未对其安全生产工作进行统一协调、管理，未审核其安装工人的资格，对其安全防护措施提出要求。

　　3.优谷公司对施工现场安全监管不到位，未对分包单位的安全生产统一协调、管理，未对施工现场安全生产进行有效检查，未审核现场空调安装人员资格证书，未发现空调安装人员安全防护用品不合格、安全措施不符合要求的安全事故隐患。

　　4.天健坪山公司未有效履行工程发包方应承担的安全管理职责，未对承包单位的安全生产统一协调、管理，未安排人员对施工现场进行安全检查。

　　5.汤某波安全意识淡薄，使用不合格的安全绳（扁形，无挂钩和锁扣），并将安全绳穿在安全带的两个挂钩内打结固定，开展作业；未参加过专门的高空作业安全知识培训与考核，持有假冒的特种作业操作证上岗作业。

　　（五）事故善后处理情况

　　事故发生后，龙华街道和油松社区工作站督促相关企业高度重视善后处理工作，积极配合做好救治与理赔工作。2020年8月4日，伤者从龙华区人民医院脊柱外科出院，并于当天转至康复科，进行康复理疗。理赔事宜还未开始。

　　二、事故经过及救援情况

　　（一）事故经过

　　2020年6月9日，卢氏迅捷店经营者卢某安排汤某波与陈宏灵到龙华街道油松社区泽润1号大院C栋安装空调。次日10时许，汤某波与陈宏灵来到现场，现场一位空调安装工（工友）鉴于C栋5楼的空调还未开始安装，就让他俩到5楼去安装空调，于是他俩就来到C栋5楼开始安装空调。当天17时许，他俩来到5楼505房安装空调。陈宏灵在6楼605号房把一根安全绳（其与汤某波称之为保险绳）的一端固定在该房的金属门框上，另一端经过605与606房之间的洗手间窗口垂直扔下到5楼的西侧外墙边上，汤某波在506房接到安全绳，将安全绳串绑在身上安全带的2个金属挂钩上，因为安全绳两端都没有金属保险扣，汤某波将安全绳打了3个死结，然后拉着绳子爬到505与506之间的窗口处，用右脚先踏上窗口下边缘准备坐在窗门（向左外推式）上框边安装空调支架，就在这时，右脚突然打滑，顿时整个人往下坠落，在重力的冲击下，安全绳脱结，与安全带分离，导致汤某波从5楼坠落到2楼临时搭建的木制平台上，当即昏迷过去。

　　（二）事故的应急救援

　　事故发生后，汤某波的搭档陈宏灵立即赶往坠落点，当陈宏灵赶到2楼时，在同一栋楼安装空调的工友吴旭东、古芝远和在本栋楼履行安全检查的优谷公司项目经理赖坤芳已先赶到事故现场，吴旭东拨打“120”急救电话，大概十多分钟后“120”赶到现场，做简单的检查后用担架把汤某波抬上急救车，送往龙华区人民医院救治。

　　（三）事故应急处置的评估意见

　　2020年6月10日本起事故发生后，涉事工程施工单位未及时报告政府部门。当月17日下午，汤某波家属与涉事工程相关单位来到油松社区工作站，要求工作站协助调解，解决汤某波治疗费用。这时，油松社区工作站获知事故发生信息，并向龙华街道安监办报告。

　　接到事故情况报告后，龙华街道安监办、油松派出所和油松社区工作站等部门迅速安排工作人员赶到事故现场，开展应急处置并调查取证。本起事故接报后，应急救援及时，相关部门在事故应急处置过程中均正常履职，未发生次生事故，符合相关法律法规及事故处理工作规范的要求。

　　三、事故原因及性质

　　（一）直接原因

　　汤某波安全意识淡薄，未经过专门高空作业安全培训，取得假冒高空作业上岗证；违反高空作业安全管理规定，使用不符合标准的安全绳，将两端无金属挂钩和锁扣的安全绳的一端直接穿过安全带的两个挂钩，采用打结方法连接，作业前脚打滑坠落，安全绳在重力的冲击下脱结，与安全带完全分离，导致事故发生。

　　（二）间接原因

　　1.卢氏迅捷店未履行企业主体责任，未制定安全管理制度，对从业人员培训不到位，未为高处作业人员汤某波提供符合国家或行业标准的安全防护用具，未监督、教育其按照使用规则佩戴与使用。

　　2.圣昌顺公司未履行企业安全生产主体责任，未对卢氏迅捷店的安全生产工作进行统一协调、管理，未审核其安装工人的资格，对其安全防护措施提出要求。

　　3.优谷公司对施工现场安全监管不到位，未对分包单位的安全生产统一协调、管理，未对施工现场安全生产进行有效检查，未审核现场空调安装人员资格证书，未发现空调安装人员安全防护用品不合格、安全措施不符合要求的安全事故隐患。

　　4.天健坪山公司未有效履行工程发包方应承担的安全管理职责，未对承包单位的安全生产统一协调、管理，未安排人员对施工现场进行安全检查。

　　（三）事故性质

　　调查组认为，本起事故是一起一般生产安全责任事故。

　　四、事故的责任划分及处理建议

　　依照相关法律法规，对该起事故有关单位和人员责任划分及处理意见如下：

　　鉴于本起事故是一起1人受伤事故，根据广东省安全监管局《关于1至2人重伤事故有关法律适用问题的复函》（粤安监函〔2015〕367号）：“对于造成1至2人重伤或者300万元以下直接经济损失的生产安全事故的，一般不对事故发生单位给予罚款处罚”，建议不对事故发生单位就事故责任进行行政罚款处罚，但事故中有关的生产经营单位应当依法承担赔偿责任。

　　（一）事故责任单位

　　1.卢氏迅捷店（卢某）未履行安全生产主体责任，对从业人员安全培训不到位，未如实记录安全生产教育和培训情况，未为高处作业人员汤某波提供符合国家或行业标准的安全防护用具，并监督、教育其按照使用规则佩戴与使用，其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第一款、第四十二条的规定，应对事故的发生负主要责任。

　　建议深圳市龙华区应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第九十四条第（三）项、九十六条第（四）项的规定，对其进行行政处罚。

　　2.圣昌顺公司未履行企业安全生产主体责任，未对卢氏迅捷店的安全生产工作进行统一协调、管理，未审核其安装工人的资格，对其安全防护措施提出要求，其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第四十六条第二款的规定，应对事故的发生负连带责任。

　　建议由深圳市龙华区应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第一百条第二款的规定，对其进行行政处罚。

　　3.优谷公司对施工现场安全监管不到位，未对分包单位的安全生产统一协调、管理，未对施工现场安全生产进行有效检查，未审核现场空调安装人员资格证书，未发现空调安装人员安全防护用品不合格、安全措施不符合要求的安全事故隐患，其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第四十六条第二款的规定，应对事故的发生负管理责任。

　　建议由深圳市龙华区应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第一百条第二款的规定，对其进行行政处罚。

　　4.天健坪山公司未有效履行工程发包方应承担的安全管理职责，未对承包单位的安全生产统一协调、管理，未安排人员对施工现场进行安全检查，其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第四十六条第二款的规定，应对事故的发生负管理责任。

　　建议由深圳市龙华区应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第一百条第二款的规定，对其进行行政处罚。

　　（二）事故责任人

　　汤某波安全意识淡薄，使用不符合标准的安全绳进行高空作业，未经专门的安全作业培训并取得高处作业特种作业资格证上岗作业，其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第五十四条、五十五条的规定，应对本起事故负直接责任。鉴于其受伤，建议免于追究责任。

　　五、事故防范及整改措施

　　卢氏迅捷店、圣昌顺公司、优谷公司及天健坪山公司主要负责人应认真吸取事故教训，严格按照《中华人民共和国安全生产法》《建设工程安全生产管理条例》等法律法规的规定，高度重视企业安全生产管理工作，落实企业安全生产主体责任，落实企业管理者的安全生产职责。

　　（一）责令圣昌顺公司和卢氏迅捷店深刻吸取本次事故教训，组织召开事故警示会，组织员工进行系统的、有针对性的安全培训，提高安全意识，加强施工现场安全管理，对不具备安全防护条件的劳动防护用品，严禁投入使用，严禁未持有效的相关特种作业资格证的人员上岗作业。

　　（二）优谷公司应深刻吸取本次事故教训，加强对下属施工单位的安全管理力度，定期进行安全巡视，及时发现生产安全事故隐患，督促下属企业和人员进行彻底整改，有效防止类似事故的发生。

　　（三）天健坪山公司要严格履行发包方安全职责，加强施工项目协调管理，监督施工单位落实安全施工方案，组织施工单位全面排查事故隐患。

　　龙华街道油松社区泽润1号大院C栋空调安装工程

　　“6·10”高处坠落伤人事故调查组

　　2022年7月12日